输尿管结石的超声诊断主要内容一、输尿管的解剖概要二、输尿管结石的病理和临床表现三、输尿管的正常声像图四、输尿管结石的典型声像图五、不同质地结石的声像图表现六、几种少见的情形七、寻找输尿管结石的方法和经验一、输尿管的解剖概要位置:输尿管位于后腹膜,为一肌肉粘膜所组成的管状结构,上起自肾盂,下终于膀胱三角区。长度:长约20~34cm;男性平均长28cm,女性平均长26cm。狭窄部:输尿管全程中有三个生理狭窄部,分别在肾盂输尿管连接处、输尿管跨越髂血管处和输尿管膀胱壁段,结石常可滞留于这些狭窄部位。分段:全长分腹段(上段)、盆段(中段)和膀胱壁段(下段)三段。输尿管分段对治疗、手术、震波碎石均有重要指导意义。上段:自肾盂输尿管连接部到跨越髂动脉处。中段:自髂动脉到膀胱壁。下段:自膀胱壁到输尿管出口。二、输尿管结石的病理概况输尿管结石大多数来自肾脏,原发性结石很少见。结石常停留于三个生理狭窄部。结石停留于输尿管下1/3段者最多见,约占60%~70%。输尿管结石多为单侧,双侧仅占10%。结石部位愈高,梗阻程度愈重,对肾脏的损害亦越严重。输尿管结石的临床表现1.疼痛:典型症状为患侧肾绞痛。(1)绞痛:多为突发性、间歇性,其特点是沿同侧输尿管方向放射至下腹、会阴、外生殖器或大腿内侧。(2)钝痛:是输尿管被梗阻后产生肾积水、肾包膜受牵拉而引起。2.血尿:轻者镜下血尿、重者肉眼血尿。3.其他:(1)多伴恶心、呕吐,吐后疼痛无明显缓解;(2)结石位于输尿管下段时,产生膀胱刺激症状;(3)合并尿路感染时,可伴有寒战、发热。4.体征:肾区叩击痛或输尿管行程压痛,轻症者不明显。三、输尿管的正常声像图正常输尿管较细,位置深在,故一般不易显示。膀胱适度充盈时,输尿管盆腔段及膀胱壁间段可显示5mm的细管状结构。输尿管开口处有轻微隆起,略向膀胱突入。正常输尿管开口处输尿管开口处的轻微隆起:在此处适当调整探头方向,有助于寻找下段输尿管。右侧输尿管喷尿-CDFI左、右侧输尿管喷尿-CDFI四、输尿管结石的典型声像图1.输尿管内团块状或斑点状强回声,其后伴声影,部位多发生在输尿管狭窄部。2.结石部位以上的输尿管及肾盂扩张。3.完全性梗阻时患侧输尿管开口处无喷尿现象。CDFI:显示部分结石周边或后方可见五彩镶嵌的多普勒快闪伪像。典型声像图:右肾积水、右侧输尿管上段扩张典型声像图:右侧输尿管中段结石CDFI:结石后方-快闪伪像1五、不同质地结石的声像图表现致密结石:表现为其表面光滑,仅显示表面轮廓的弧状强回声团,后方伴有明显声影。草酸钙结石疏松结石:表现为其表面不光滑,呈圆形或椭圆形强回声团,后方声影较弱或无明显声影。尿酸结石小结石:常显示其整个点状强回声,后方常无明显声影。致密结石的声像图致密结石的超声测量(右侧为正确测量方法)疏松结石的声像图1疏松结石的声像图2小结石的声像图六、输尿管结石的几种少见情形(1)同侧输尿管可见2枚以上结石(2)双侧输尿管同时可见结石(3)无合并肾积水的输尿管结石(4)输尿管结石的逆向移动(5)先天性输尿管囊肿合并结石(6)体外震波碎石后形成“石街”少见情形1:同侧输尿管可见2枚以上结石少见情形2:双侧输尿管同时可见结石少见情形3:无合并肾积水的输尿管结石-1.1少见情形3:无合并肾积水的输尿管结石-1.2少见情形3:无合并肾积水的输尿管结石-2.1少见情形3:无合并肾积水的输尿管结石-2.2少见情形3:无合并肾积水的输尿管结石-3.1少见情形3:无合并肾积水的输尿管结石-3.2少见情形3:无合并肾积水的输尿管结石-3.3少见情形4:输尿管结石的逆向移动1少见情形4:输尿管结石的逆向移动2少见情形5:先天性输尿管囊肿合并结石-1.1少见情形5:先天性输尿管囊肿合并结石-1.2少见情形5:先天性输尿管囊肿合并结石-2.1少见情形5:先天性输尿管囊肿合并结石-2.2少见情形6:体外震波碎石后形成“石街”1少见情形6:体外震波碎石后形成“石街”2病例:男,26岁,左侧肾绞痛1天,既往有肾结石史。超声:双侧输尿管下段同时显示结石,且右侧为二枚;右肾中度积水,伴包膜下少量积液(下极);左肾结石,并无积水。七、寻找输尿管结石的方法和经验A扫查顺序常规顺序:自肾盂开始向下逐段纵向扫查简便顺序:①第一狭窄部→②第三狭窄部→③第二狭窄部或者:①肾积水→上段→②膀胱开口处→下段→③中段→中下段若在第一或第三狭窄部发现结石时,可不必常规扫查第二狭窄部。B具体方法第1步【第一狭窄部的扫查】侧卧位或俯卧位:冠状扫查输尿管长轴,以肾门或肾盂为标志,显示肾盂输尿管连接部,并向下追踪扫查。仰卧位:纵向扫查ICV或AO外侧1~2cm,寻找扩张的腹段输尿管,向下追踪盆段输尿管。第2步【第三狭窄部的扫查】以膀胱为透声窗,以输尿管开口为标志,调整探头方向,向上逆行扫查膀胱壁段及盆段输尿管。CDFI:辨认输尿管开口,并观察、对比双侧输尿管的喷尿情况。第3步【第二狭窄部的扫查】仰卧位:以髂总动脉末端或髂外动脉为标志,在其前方寻找到扩张的输尿管后,调整探头方向,可显示第二狭窄部。CDFI:有助于区别扩张输尿管与腹部血管。若受充盈膀胱的影响,可在完成第2步后,先排空膀胱后再行检查。C经验总结1.熟悉、掌握:解剖关系、临床表现、典型图像、扫查顺序及具体方法。2.补充切面:腹部显示困难时,取俯卧位经背部扫查,自肾盂向下追踪第一狭窄部及上段输尿管,直至受髂嵴影响为止。3.观察内容:输尿管是否扩张、扩张程度及部位;输尿管走行是否正常、有无迂曲。4.CDFI应用:利用快闪伪像发现微小结石;识别输尿管与髂血管的关系;识别输尿管开口及其喷尿。5.最佳时机:为肾绞痛发作时。因此时输尿管多有积水,容易找到梗阻部位和原因-结石。6.合适体位:俯卧位时适当垫高腰部;肥胖者宜侧卧位、侧面检查。7.适度充盈膀胱:过度充盈反而不易检出,排尿后复查则容易显示。8.适当加压探查:有助于推开肠腔气体,提高超声穿透力。9.警惕少见情形:注重询问病史,切实运用多体位、多切面、多手段。几种需进一步检查或复查的情形临床症状典型者,有以下情形之一:(1)无肾积水、尿检有红细胞(2)肾窦回声轻度分离(﹤1.0cm)(3)轻度以上肾积水(≥1.0cm)(4)同侧肾包膜下少量积液(5)同侧肾集合系统回声相对稍模糊、增厚(6)结石周围局部管壁增厚(7)输尿管开口处结石之周围组织显著水肿【病例1】第一次检查:左肾积水、包膜下少量积液第二次检查:发现左侧输尿管下段结石【病例2】第一次:右肾集合系统回声相对稍模糊、增厚第二次检查:右侧输尿管下段结石【病例3】①左肾重度积水、多发性结石②左侧输尿管中段结石(1.7×0.8cm)周围管壁水肿(0.5cm)【病例4】输尿管开口处结石:周围组织显著水肿需与膀胱占位相鉴别:治疗后复查(类似图像。排石后,输尿管开口周围水肿消退)