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全身血管CT学习汇报头颅CT血管成像扫描技术•基本原理是经静脉注射对比剂，利用螺旋CT在靶血管对比剂充盈高峰期进行连续的容积采集，然后利用计算机的后处理功能，最终以二维或三维，甚至四维的方式重组靶血管影像的血管成像技术。对比剂注射技术•1、注射部位：肘前静脉（个别患者可选择下肢静脉注射）。•2、注射速率：推荐5ml/s，可根据患者具体情况适度调整。•3、注射对比剂的总量：60-100ml。•4、CTA扫描启动时间：使用对比剂团注示踪法（扫描层面-----颈动脉分叉平面（舌骨水平）；兴趣区-----颈内动脉中央）。•5、对比剂注射完成后，以相同速率注射生理盐水30-40ml（有助于提高靶血管的强化和显示）图像后处理技术•多平面重组技术•*最大密度投影技术•*容积再现技术颅内动脉血管系统的解剖和变异•由颈内动脉和椎动脉及其分支构成。颈内动脉供应大脑半球的前2/3，间脑前侧2/3；椎动脉一般供应大脑半球的后1/3(包括颞叶的一部分、枕叶)、间脑尾侧1/3、小脑及脑干。两个动脉系统在脑底面以动脉环相交通（Wills环）。（一）颈内动脉系统颈内动脉在甲状软骨上缘平面起于颈总动脉，在视交叉外侧分出大脑前动脉和大脑中动脉。分段：C1=颈段；C2=岩段；C3=破裂孔段；C4=海绵窦段；C5=床突段；C6=眼段；C7=交通段。解剖变异•C1颈段：主要为起源异常；正常于3-5颈椎平面起至颈总动脉，此段无分支；起源异常者包括：高位、低位、起源于颈外动脉或直接起源于主动脉弓。•C4海绵窦段：a.过度迂曲。b.旁正中（接吻式）颈内动脉，双侧颈内动脉在蝶安内走向正中线，而不是延颈动脉沟向外走。此变异在垂体瘤鼻腔镜切除术时存在危险，应在CT报告中明确提示。•C6岩段：眼动脉起源于颈外动脉系统（脑膜中动脉）。•C2岩段、C3破裂孔段、C5前床突段及C7交通段：无变异。大脑前动脉•常用三段分发：•1、水平段（A1）大脑前动脉起点水平延伸至前交通动脉汇合点。•2、垂直段（A2）前交通汇合点至膝部。•3、远侧段（A3）自膝部开始延胼胝体沟后行。解剖变异•1、有孔畸形•2、数目变异•3、单侧大脑前动脉•4、大脑前动脉A1段发育纤细或缺如大脑中动脉•分段：•1、水平段（M1）•2、岛叶段（M2）•3、侧裂段（M3）•4、远段（皮层支）（M4-M5）解剖变异•1、大脑中动脉分叉变异，多近岛叶处分支，双支者占50%，三支者占25%。•2、重复大脑中动脉畸形。•3、有孔大脑中动脉畸形，主要位于大脑中动脉水平段近段。（二）椎基底动脉系统•椎动脉•分段：•1、骨外端（V1）•2、颈椎横突孔段（V2）•3、脊椎外段（V3）•4、硬膜内段（V4）解剖变异•1、血管粗细变化较大，绝大部分左侧较右侧粗。•2、小脑后下动脉及小脑前下动脉共干。•3、小脑后下动脉起源于颅外椎动脉。•4、重复小脑后下动脉。•5、有孔型椎动脉。大脑后动脉•1、水平段（交通前段）•2、纵行段（四叠体段）•3、P2段向外发出的颞支•4、P2段向上发出的顶枕动脉和距状沟动脉解剖变异•1、大脑后动脉与同侧小脑上动脉共干，无临床意义。•2、有孔型大脑后动脉畸形。脑底动脉环WILLIS环•Ⅰ型（对称型）：组成Willis环的两侧动脉发育良好，两侧对称。•Ⅱ型（前循环发育不良型）：前交通动脉和或大脑前动脉发育不良或缺如，后循环发育相对正常。•Ⅲ型（后循环发育不良型）：后交通动脉和或大脑后动脉发育不良或缺如，前循环发育相对正常。•Ⅳ型（混合发育不良型）：同时存在前、后循环多支动脉发育不良或缺如。解剖变异•大脑前动脉水平段发育不良或缺如•前交通动脉多血管通道•前交通动脉缺如•后交通动脉发育不良或缺如•漏斗状后交通动脉•大脑后动脉胚胎起源•大脑后动脉交通前段发育不良或缺如。颅脑CTA的临床应用•一、颅内动脉粥样硬化性狭窄或闭塞所致脑卒中。•脑动脉粥样硬化CTA表现为：脑动脉管壁多发钙化斑，使管壁凹凸不平、官腔粗细不均、狭窄，甚至闭塞；血管走形僵硬、分支稀疏；严重的动脉粥样硬化引起动脉严重梭形扩张，形成动脉瘤。血管闭塞时周围有时可见侧支循环形成。鉴别诊断•1、动脉痉挛；蛛网膜下腔出血时可引起动脉痉挛，表现为动脉狭窄，轮廓显示不清，动脉受累范围较大，根据病史和CT表现不难鉴别。•2、动脉炎；各种动脉炎都可引起动脉管腔狭窄，也可有侧枝循环血管显示，需结合临床病史鉴别。•3、烟雾病；发病年龄较轻，临床表现为头痛、抽搐，或有脑缺血、脑出血症状。烟雾病表现为颈内动脉末端及大脑前动脉、中动脉起始部狭窄或闭塞，伴有异常血管网。•4、梭形动脉瘤；椎-基底动脉硬化表现为严重迂曲、扩张时，酷似梭形动脉瘤，但椎-基底动脉硬化血管增粗为全程自然的扩张，而不是局限性扩张。二、颅内动脉瘤•颅内动脉瘤是颅内动脉壁的异常膨出，多位于动脉侧壁、动脉分叉处或动脉顶端。主要病理原因是瘤壁内膜、中膜弹力纤维、胶原蛋白的降解和消失，中层平滑肌的凋亡，瘤壁内炎性细胞侵润和动脉粥样硬化等。由于动脉瘤顶壁为最薄弱的位置，98%的动脉瘤会出现瘤顶壁破裂出血，血液进入蛛网膜下间隙；出血也可引起蛛网膜粘连，阻碍脑脊液循环引起脑积水。•发病高峰年龄40-60岁。•好发部位：Willis环或大脑中动脉的分叉部，约90%位于前循环。分型•形态学：•1、囊状动脉瘤•2、梭形动脉瘤•3、圆柱状动脉瘤•4、舟状动脉瘤•5、蜿蜒状动脉瘤•大小：•巨大动脉瘤（25mm）；大动脉瘤(10-25mm)；中等动脉瘤(5-10mm)；小动脉瘤(3-5mm)；微小动脉瘤(3mm)。CTA表现•较小的动脉瘤CT平扫难以显示；较大的动脉瘤根据有无血栓CT表现也不相同。非血栓性动脉瘤CT平扫呈圆形会椭圆形稍高密度影，增强扫描明显均匀强化；部分血栓性动脉瘤CT平扫血液部分呈高密度，而血栓部分呈等密度，增强后呈新月形或半圆形（偏心性血栓）或靶型强化（血栓位于血管周边），血栓不强化。完全血栓性动脉瘤CT平扫呈等密度，瘤壁可有钙化，增强后仅瘤壁环状强化，血栓不强化。非血栓性动脉瘤部分血栓性动脉瘤鉴别诊断•1、正常血管结构较小的动脉瘤应该与一些正常结构相鉴别，如血管袢、动脉圆锥。血管袢可以通过CTA多角度观察加以鉴别；动脉圆锥是是一种发育异常，指动脉分支起始部局限性小突起，呈光滑漏斗状，其尖端发出血管，漏斗方向与分支走形一致。•2、占位病变一些良性占位性病变，如鞍区及其附近的垂体瘤、脑膜瘤及其他肿瘤，由于肿瘤出血可类似血栓性动脉瘤表现；动脉走形区的极富血供肿瘤也可与动脉瘤相似的表现。鉴别要点：动脉瘤位于蛛网膜下腔间隙，其占位效应及周围脑组织水肿均不明显；仔细观察薄层可发现其载瘤动脉。•3、动脉闭塞动脉瘤破裂出血时，可引起动脉痉挛，使动脉瘤及其远端都不显影，酷似动脉闭塞。•4、椎基底动脉严重粥样硬化椎基底动脉硬化表现为严重的迂曲扩张时，类似梭形动脉瘤，但椎基底动脉硬化是全程自然扩张，而不是局限性扩张。•5、颅内静脉血管与脑动脉关系紧密的脑静脉，有时酷似动脉瘤；需仔细进行鉴别。•6、少见部位动脉瘤如小脑后下动脉瘤、脑动脉远端动脉瘤易漏诊；如果遇到明确蛛网膜下腔出血的患者，但难以确定动脉瘤有无时，应该提醒患者进一步检查，如DSA。三、脑血管畸形•脑实质血管畸形是胚胎期脑血管先天性发育异常，分类：•动静脉畸形•海绵状血管瘤•毛细血管扩张症•静脉畸形•CTA对诊断动静脉畸形和静脉畸形有重要价值，但是对海绵状血管瘤和毛细血管扩张症的诊断价值有限。脑实质动静脉畸形•脑实质动静脉畸形是最常见的有症状先天性脑血管畸形；是一个异常血管的复杂网状结构，由供血动脉、异常动静脉血管团和引流静脉三部分组成。90%发生于幕上，多位于脑实质内，较少发生于颅后窝。无性别差异，发病高峰在20-60岁。•主要临床表现：脑出血、癫痫、顽固性头疼。CTA表现•平扫时：呈稍高或等密度的不规则病灶，占位和水肿不明显，常伴钙化（条状多见）和邻近脑萎缩。•增强时：•a、畸形血管巢：多位于皮质下区，病变可成团块状、蚯蚓状及密集呈球的血窦状，部分病灶呈楔形，基底部位于皮质，尖端指向脑室。•b、供血动脉：畸形血管团显示时，可见增大迂曲的供血动脉，围绕病变，并进入病灶内部。•c、引流静脉：由于短路病灶通过阻力降低，血流量大，回流静脉的压力相应增加，血管扩张，管壁增厚，即所谓的“静脉动脉化”。右顶叶大脑镰旁动静脉畸形鉴别诊断•1、脑肿瘤：有些脑肿瘤CT平扫时可见条状钙化，和周围异常密度改变，增强后有强化。鉴别要点：动静脉畸形CTA可见到粗大的供血动脉、瘤巢和引流血管而脑肿瘤没有。•2、脑内其他出血性病灶：动静脉畸形伴出血时常可与其他类型的脑出血相混淆，有时出血可压迫动静脉畸形，使其难以显示。CTA发现畸形血管时可鉴别。•3、颅内动脉瘤：动脉瘤CTA无畸形血管、供血动脉及引流血管。静脉畸形•又称发育型静脉畸形或脑静脉血管瘤，是脑静脉系统的一种发育异常，组织学上完全由发育畸形的静脉血管组成。•临床症状：大多数患者无临床症状，体检时发现。部分患者可有头疼、抽搐或局限性神经功能障碍。CTV表现•平扫：最常见圆形高密度影，为扩张的髓静脉。•CTV表现：病灶密度要比CTA高，表现为脑白质圆形强化影或穿行的线性强化影，CTV后处理以最大密度投影最好，表现为“海蛇头样”的深部髓静脉汇集到单根粗大的引流静脉，然后汇到表前皮层静脉、深静脉或静脉窦等。硬膜动静脉瘘•是一种少见的颅内血管疾病，发生率为10%-15%，是由硬脑膜静脉窦壁内的大量呈簇的动静脉短路构成。以横窦-乙状窦区发病率最高，其次为海绵窦区及上矢状窦区。多为后天性，与手术、外伤关系密切。CTA表现•典型病变平扫可发现静脉窦扩大，增强扫描可以进一步显示脑表面，特别是静脉瘘周围的扩张血管，并显示静脉窦扩大。CTA可以显示多支供血动脉、畸形血管团、动静脉瘘口、迂曲的皮质静脉和扩张的引流静脉。鉴别诊断•1、脑实质血管畸形：鉴别要点：脑实质血管畸形供血动脉主要是大脑前、中、后动脉的分支；而本病主要来源于颈外动脉系统，且畸形血管团不如脑实质血管畸形明显。•2、颈内动脉海绵窦瘘：本病发生在海绵窦时，需与外伤性颈内动脉海绵窦瘘相鉴别。后者发生在外伤后，单纯以海绵窦及眼上静脉扩大。前者发生在海绵窦是供血动脉有多支，甚至海绵窦呈簇状表现。•3、静脉窦血栓形成：临床表现为静脉压升高。静脉淤血表现，静脉窦扩大，CT横断位增强检查静脉窦有无血栓是诊断的关键。四、烟雾病•又称脑底异常血管网症，是一种病因未明的慢性进行性颅底动脉血管闭塞性疾病。主要表现为双侧颈内动脉分叉部及大脑前、中动脉近端管腔狭窄或闭塞。•无性别及年龄差异。•临床表现为缺血性和出血性两组症状。CTA表现•1、CT平扫可显示脑萎缩、脑梗死、脑出血等继发征象。•2、颈内动脉末端及大脑前、中动脉近段狭窄或闭塞，病变动脉管腔粗细不均，管壁不光整。•3、脑底部不规则烟雾状毛细血管网，可来源于豆纹动脉、交通动脉的深支、丘脑动脉及软脑膜血管。•4、侧支循环及代偿血管的形成。多来源于后循环及软脑膜动脉。•5、可并发动脉瘤。鉴别诊断•1、动脉炎：各种动脉炎均可引起颈内动脉狭窄，也可有侧支循环血管显示，但动脉炎所致的血管狭窄不限于虹吸部，常多发，结合病史不难鉴别。•2、脑动脉粥样硬化：多见于老男人；而烟雾病多见于儿童和青壮年。•3、脑血管痉挛：蛛网膜下腔出血时可引起血管痉挛。五、颈内动脉海绵窦瘘•是指颈内动脉海绵窦段或其分支破裂，与海绵窦直接形成异常的动静脉血管沟通，是一种常见的神经眼科综合征。•多由外伤引起75%-85%。•主要临床症状：颅内杂音、波动性眼突、球结膜充血水肿、视力减退及神经功能缺失。CTA表现•1、CT平扫提示海绵窦扩大，眶后脂肪间隙密度增高，眼外肌可有增粗、模糊。•2、海绵窦扩大并提前显影，海绵窦呈典型多结节样改变，可伴有异常增粗、迂曲或瘤样扩张的血管团。•3、瘘口：可显示海绵窦与扩张的眼上静脉之间的瘘口。•4、引流静脉：眼上静脉增粗、扩张，可伴有内眦静脉和面静脉扩张。•5、颈内动脉海绵窦段轻度增粗，前床突段血管变细，远侧大脑中动脉较对侧纤细。可显示颈内外动脉及其分支和海绵窦额关系及