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脑栓塞呼图壁县人民医院葛新春2脑栓塞1.概念2.病因3.病理4.临床表现5.诊断6.病因分型及治疗■各种栓子随血流进入颅内动脉使血管腔急性闭塞,引起相应供血区脑组织缺血坏死&脑功能障碍栓塞性脑梗死(embolicinfarction)占脑梗死15%概念病因①心源性:占60%~75%,常见病因--心房颤动根据栓子来源栓子来源风湿性心瓣膜病心内膜炎赘生物&附壁血栓脱落心肌梗死\心房粘液瘤\心脏手术心脏导管\二尖瓣脱垂&钙化先天性房室间隔缺损(静脉反常栓子)②非心源性动脉粥样硬化斑块脱落肺静脉血栓骨折&手术时脂肪栓\气栓血管内治疗时血栓脱落颈动脉纤维肌肉发育不良(女性多见)肺感染\败血症\肾病综合征的高凝状态③来源不明:约30%的脑栓塞成人脑血流量约占心血输出量的20%脑栓塞发病率占全身动脉栓塞的50%脑栓塞占心源性栓子的90%,可反复发生常为全身动脉栓塞性的首发表现脑栓塞常见于颈内动脉系统,大脑中动脉多见病理改变与脑血栓形成基本相同栓子多发\易碎\移动性&可能带菌(细菌栓子)可伴脑炎\脑脓肿\局限性动脉炎\细菌性动脉瘤脂肪\空气栓子→脑内多发小栓塞寄生虫性栓子可发现虫体&虫卵可见肺\脾\肾\肠系膜\皮肤\巩膜栓塞约30%脑栓塞合并出血病理脑栓塞骤然发生可伴脑血管痉挛→严重脑梗死高度提示栓塞性卒中的表现活动中骤然发生局灶性神经体征而无先兆起病瞬间即达到高峰,多呈完全性卒中,常见癫痫发作常伴瓣膜病\心内膜炎\心脏肥大\心律失常或不稳定斑块证据临床表现脑栓塞青壮年多见活动中急骤发病而无先兆,局灶性神经体征数秒至数分钟达到高峰多表现完全性卒中,意识模糊&清楚颈内&大脑中动脉主干栓塞→大面积脑梗死严重脑水肿\颅内压增高\脑疝&昏迷,常见痫性发作椎-基底动脉系统栓塞常发生昏迷■前循环约占4/5偏瘫(上肢重)\偏身感觉障碍\失语&局灶性癫痫发作■后循环约占1/5眩晕\复视\交叉瘫&四肢瘫\共济失调\饮水呛\吞咽困难\构音障碍■大脑后动脉栓塞→同向性偏盲&皮质盲■基底动脉主干栓塞→突然昏迷\四肢瘫&基底动脉尖综合征■大多数病人伴风心病\冠心病&严重心律失常\心脏手术\长骨骨折\血管内治疗等栓子来源■肺栓塞(气急\发绀\胸痛\咯血\胸膜摩擦音)■肾栓塞(腰痛\血尿)■肠系膜栓塞(腹痛\便血)■皮肤栓塞(出血点&瘀斑)常伴1.CT\MRI检查可显示缺血性梗死合并出血性梗死高度支持脑栓塞复查CT可发现梗死后出血&调整治疗方案MRA可发现颈动脉狭窄程度&闭塞辅助检查2.ECG确定心律失常\心肌梗死\风心病颈动脉源性栓塞颈动脉超声检查管腔狭窄程度&粥样硬化斑块13急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶14骤然卒中起病,出现偏瘫\失语等局灶性体征可伴痫性发作数秒至数分钟达高峰心源性栓子来源合并其他脏器栓塞更支持诊断CT\MRI可确定脑栓塞部位\数目\伴发出血等诊断急性微小皮层（单发或多发）或急性多发梗死灶单发皮层-皮层下流域性梗死灶，在与病灶相对应的责任动脉存在不稳定斑块证据，脑血流中可发现微栓子信号1.动脉到动脉脑栓塞病因分型及治疗1.动脉到动脉脑栓塞易损斑块的直接形态学证据MRA、CTA、DSA颈动脉超声、HR-MRI、IVUS、OCT（目前难以广泛用于临床）动脉-动脉栓塞的间接证据脑结构影像（急性多发梗死灶）DWIFlair/T2易损斑块的血液学分子标志hs-CRP等（特异性不强）动脉-动脉栓塞的直接证据脑血流微栓子信号（TCD-MES）寻找易损斑块CTA、MRA、DSATCD颈动脉超声、CTA、MRA、DSATCD经食道超声主动脉弓MRI危险因素控制：高血压、糖尿病、脂代谢异常、同型半胱氨酸等2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南推荐意见■对于不符合溶栓适应症且无禁忌证的缺血性脑卒中患者应在发病后尽早给予口服阿司匹林150—300mg／d，急性期后可改为预防剂量(50—150mg／d)■溶栓治疗的患者，阿司匹林等抗血小板药物应在溶栓24小时后使用。■对不能耐受阿司匹林者，可考虑选用氯吡格雷等抗血小板治疗。中华神经科杂志，2010，43（2）146-1522010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南推荐意见急性期抗血小板治疗IAIBIIIC■胆固醇水平升高的缺血性脑卒中和TIA患者，应该进行生活方式的干预及药物治疗。建议使用他汀类药物，目标是使LDL-C水平降至2.59mmol/L（100 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度达到30%-40%■伴有多种危险因素（冠心病、糖尿病、未戒断的吸烟、代谢综合征、脑动脉粥样硬化病变但无确切的易损斑块或动脉源性栓塞证据或外周动脉疾病之一者）的缺血性卒中和TIA患者，如果LDL-C2.07 mmol/L（80 mg/dl），应将LDL-C降至2.07 mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度40%。中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IA血脂控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IA■对于有颅内外大动脉粥样硬化性易损斑块或动脉源性栓塞证据的缺血性卒中和TIA患者，推荐尽早启动强化他汀治疗，建议目标LDL-C2.07mmol/L（80 mg/dl）以下或使LDL-C下降幅度40%■长期使用他汀药物总体上是安全的。注意肌痛症状及肌酶、肝酶的变化（肝酶3倍上限，肌酶5倍上限，应停药观察）；■老年患者如合并重要脏器功能不全或多种药物联合应用时，应注意配伍并监测不良反应■对于有脑出血病史或脑出血高风险人群应权衡风险何获益，建议谨慎使用他汀类药物IAIIICIIB血脂控制中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC动脉源性栓塞证据（极高危1组）：强化降脂心源性脑栓塞心脏粘液瘤2.心源性脑栓塞诊断标准急性多发梗死灶，特别是累及双侧前循环或前后循环共存的在时间上很接近的包括皮层在内的梗死灶无相应颅内外大动脉粥样硬化证据不存在能引起急性多发梗死灶的其他原因，如血管炎、凝血系统疾病、肿瘤性栓塞等如果排除了主动脉弓粥样硬化，为肯定的心源性，如果不能排除，则考虑为可能的心源性有心源性卒中证据■持续或阵发性房颤■人工瓣膜置换术后、■过去的四周内心梗■左心附壁血栓、■左心室壁瘤■二尖瓣狭窄■病窦综合症■扩张性心肌病■射血分数35%■心内膜炎■心腔内肿物■伴有血栓形成的PFO■在脑梗前有DVT或PE的PFO心源性卒中证据/危险因素■对于对于心房颤动（包括阵发性）的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用适当剂量的华法林口服抗凝治疗，以预防再发的血栓栓塞事件。华法林的目标剂量维持INR在2.0-3.0■对于不能耐受抗凝治疗的患者，推荐使用抗血小板治疗■氯吡格雷联合阿司匹林优于单用阿司匹林IA心源性栓塞的抗栓治疗:心房颤动中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IAIA■急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，应使用阿司匹林，剂量为50-325mg/d■对于发现有左心室血栓的急性心肌梗死并发缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗至少3个月，最长为1年，控制INR水平在2.0-3.0急性心肌梗死和左心室血栓中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－1602010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IAIIB1.对于有风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，无论是否合并心房颤动，推荐使用华法林抗凝治疗控制INR水平在2.0-3.0，不建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗，以避免增加出血并发症的风险2.对于已规范使用抗凝剂的风湿性二尖瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，仍出现复发性栓塞事件的，建议在抗凝治疗的基础上加用抗血小板药物治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见瓣膜性心脏病IIIC3.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣脱垂患者，可采用抗血小板药物治疗4.对于伴有二尖瓣关闭不全、心房颤动和左心房血栓患者，建议使用华法林抗凝治疗5.对于有缺血性脑卒中和TIA病史的风湿性二尖瓣钙化患者，可采用抗血小板药物或华法林治疗6.对有主动脉瓣病变的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐抗血小板药物治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIICIIICIVDIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见瓣膜性心脏病7.对于有人工机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.5-3.5，8.对于有人工生物瓣膜或风险较低的机械瓣膜的缺血性脑卒中和TIA患者，推荐使用华法林抗凝治疗，控制INR水平在2.0-3.09.对于已使用抗凝药物治疗，INR达到目标值的患者，如仍出现缺血性脑卒中和TIA，可加用抗血小板药物治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIBIIBIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见瓣膜性心脏病1.对于扩张性心肌病的缺血性卒中和TIA患者，可考虑使用华法林抗凝药物（控制INR2.0-3.0）或抗血小板药物治疗预防脑卒中复发2.对于伴有心力衰竭的缺血性卒中和TIA患者，可使用抗血小板药物治疗心肌病和心力衰竭的抗栓治疗中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIICIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见IIIC55岁以下不明原因的缺血性脑卒中和TIA患者，应进行卵圆孔未闭筛查不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭患者，使用抗血小板治疗，如果存在深静脉血栓形成，房间隔瘤或者存在抗凝治疗其他指征如心房颤动、高凝状态，建议华法林治疗（INR2.0-3.0）不明原因的缺血性脑卒中和TIA合并卵圆孔未闭患者,经过充分治疗，仍然发生缺血性卒中者，可以选择血管内卵圆孔未闭封堵术。其他特殊情况下脑卒中患者的治疗：卵圆孔未闭中华医学会神经病学分会脑血管病学组指南写作组，2010中国缺血性卒中/短暂性脑缺血发作二级预防指南，中华神经科杂志2010；43（2）：154－160IIICIIIC2010中国缺血性脑卒中/TIA二级预防指南推荐意见卵圆孔未闭2010中国急性缺血性脑卒中诊疗指南推荐意见脑栓塞急性期病死率5%~15%多死于严重脑水肿\脑疝\肺感染\心力衰竭心肌梗死所致脑栓塞预后差脑栓塞病人病后10日内复发率10%~20%预后颈内动脉主干闭塞大脑中动脉