脑脊液检验

掌握掌握脑脊液一般性状检查、脑脊液常用化学检查中的蛋白质检查、葡萄糖定量测定和氯化物定量测定、脑脊液显微镜检查的方法和临床意义。熟悉熟悉脑脊液标本采集的注意事项、适应症、禁忌症；常见中枢神经系统病变的脑脊液改变特征。了解了解脑脊液其他检查的（酶学、病原生物学、免疫学）临床意义脑脊液检查一、标本采集和处理（一）标本采集（二）标本转运（三）标本保存和接收二、一般检查（一）理学检查（二）化学检查（三）显微镜检查三、临床应用本节内容•脑脊液（cerebrospinalfluid,CSf）是存在于脑室及蛛网膜下隙内的一种无色透明液体。大约70%的脑脊液是在脑室的脉络丛通过主动分泌和超滤的联合过程形成的；约30%的脑脊液是在大脑和脊髓的细胞间隙形成的间质液。形成的脑脊液经第三、第四脑室进入小脑延髓池，然后分布于蛛网膜下隙内。CSF的功能（1）缓冲保护作用。（2）运输。（3）调节压力和酸碱。（4）参与神经内分泌。适应症①有脑膜刺激症状时，如脑膜感染性疾病。②疑有颅内出血，如蛛网脑膜下腔出血。③中枢神经系统肿瘤。④不明原因的剧烈头痛、昏迷、抽搐或瘫痪。⑤中枢神经系统疾病需椎管内给药治疗及手术前麻醉、造影等禁忌症①对疑有颅内压升高者，为避免因腰穿诱发脑疝，应先作眼底检查，如有明显视乳头水肿，忌作腰椎穿刺。②休克、衰竭或濒危状态的病人。③穿刺处局部皮肤有炎症的病人。④颅后窝有占位性病变或伴有脑干症状的病人。一、标本采集和处理化学和免疫学检查细菌培养理学和显微镜检查123腰椎穿刺法二、一般检查理学检查显微镜检查化学检查1、颜色：2、透明度：3、凝固性4、比重二、一般检查：理学检查颜色正常：无色。红色：（1）穿刺损伤出血，（2）蛛网膜下腔或脑室出血。黄色：（1）陈旧性出血，（2）蛛网膜下腔梗阻（3）高胆红素血症。乳白色：常见于化脓性脑膜炎。微绿色：常见于绿脓杆菌、肺炎双球菌、甲型链球菌感染所致。褐色或黑色：常见于脑膜黑色素瘤。项目新鲜性出血陈旧性出血外观混浊清亮、透明易凝性易凝不易凝离心后上清液无色透明红色、黄褐色或柠檬色红细胞形态无变化皱缩上清液隐血试验多为阴性阳性白细胞计数不增高继发性或反应性增高二、一般检查：理学检查透明度：正常--透明。病毒性脑炎透明结核性脑膜炎毛玻璃样轻度混浊化脓性脑膜炎明显白色混浊二、一般检查：理学检查凝固性：正常—无凝块。蛛网膜下腔梗阻黄色胶冻状结核性脑膜炎12-24h液面有薄膜形成化脓性脑膜炎1-2h出现凝块与沉淀物化学检查1、蛋白质定性检查2、蛋白质定量测定3、葡萄糖测定4、氯化物测定5、酶及其他成分测定6、蛋白质电泳7、免疫球蛋白分析8、髓鞘碱性蛋白测定二、一般检查理学检查显微镜检查二、一般检查：化学检查蛋白质定性试验—潘氏试验1球蛋白＋苯酚蛋白盐（白色混浊）＋：白色云雾状混浊＋＋：白色云雾状＋＋＋：＋＋＋＋：正常：阴性白色絮状沉淀立即形成白色凝块状【原理】【结果】1蛋白质定性试验—潘氏试验【临床意义】阳性：常见于脑、脊髓及脑膜炎症、肿瘤、出血等，以及脑软化、脊髓腔肿瘤、脑退化性疾病、神经根病变、脑脊液循环梗阻等疾病。蛋白质定量试验—磺基水杨酸-硫酸钠试验2蛋白质＋磺基水杨酸-硫酸钠A530腰池0.15~0.45g/L；小脑延髓池0.1~0.25g/L；侧脑室池：0.05~0.15g/L正常：与标准蛋白比较【原理】【结果】脑脊液蛋白质含量增加:常见于脑、脊髓及脑膜的炎症、肿瘤、出血等以及脑软化、脑退化性疾病、神经根病变和引起脑脊液循环梗阻的疾病等，当脑脊液中蛋白质在10g/L以上时，流出后呈黄色胶冻状凝固，而且还有蛋白-细胞分离现象，临床上称为Froin综合征，是蛛网膜下腔梗阻性脑脊液的特征2蛋白质定量试验—磺基水杨酸-硫酸钠试验【临床意义】葡萄糖测定-葡萄糖氧化酶法3成人：2.5-4.4mmol/L减低：①中枢神经系统细菌性、真菌性感染②中枢神经系统肿瘤增高：主要见于糖尿病患者。鉴别细菌性和病毒性脑膜炎：细菌性脑膜炎显著降低。病毒性脑膜炎，脑脊液葡萄糖含量正常。【参考值】【临床意义】氯化物测定-电极法4减低：细菌性或真菌性脑膜炎；氯化物测定对化脓性脑膜炎和结核性脑膜炎的鉴别有重要意义，脑脊液氯化物含量减低在结核性脑膜炎时为明显。增高：见于尿毒症、呼吸性碱中毒等。【临床意义】【参考值】成人120~130mmol/L酶学检查5项目参考值（U/L）临床意义AST﹤20增高见于脑栓塞、脑萎缩、中毒性脑病、急性颅脑损伤ALT﹤15中枢神经系统转移癌LD﹤40增高见于脑组织坏死、蛛网膜下腔出血、脑出血、脑梗死、脑瘤、脱髓鞘病急性期CK0.5~2增高见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、进行性脑积水、继发性癫痫、多发性硬化症、蛛网膜下腔出血、脑瘤、脑供血不足、慢性硬膜下血肿等ADA0~8增高见于化脓性脑膜炎、脑出血、脑梗死、格林-巴利综合征等中枢神经系统疾病6蛋白质电泳正电极负电极——————PH8.6缓冲液α2球蛋白前清蛋白β球蛋白γ球蛋白α1球蛋白清蛋白【原理】6蛋白质电泳前清蛋白2%~6%、清蛋白55%~65%、α1球蛋白3%~8%、α2球蛋白4%~9%、β球蛋白10%~18%、γ球蛋白4%~13%。【参考值】6蛋白质电泳前清蛋白增加见于脑萎缩、脑积水及中枢神经变性疾病。清蛋白增加见于脑血管病变、椎管阻塞。α和β球蛋白增加见于脑膜炎、脑肿瘤。β球蛋白增加可见于动脉硬化，脑血栓及脂肪代谢障碍性疾病。γ球蛋白明显增加见于脑肿瘤。【临床意义】7免疫球蛋白质分析抗原和抗体在凝胶中或特殊缓冲液中特异结合，形成抗原抗体复合物。通过测定凝胶中抗原抗体复合物沉淀环直径或特殊缓冲液中抗原抗体复合物浊度计算出免疫球蛋白的含量。IgG：10-40mg/L；IgA：0-6mg/L；IgM：0-0.22mg/L；IgE：极少量。【参考值】【原理】7免疫球蛋白质分析IgG增高：常见于神经梅毒、化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、舞蹈病、神经系统肿瘤。IgA增高：常见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎、病毒性脑膜炎、肿瘤等。IgM增高：常见于化脓性脑膜炎、病毒性脑膜炎、肿瘤、多发性硬化症等。IgE增高：常见于脑寄生虫病等。【临床意义】二、一般检查理学检查显微镜检查化学检查1、细胞学检查2、病原体形态学二、一般检查：显微镜检查红细胞：无；白细胞：成人（0-8）×106/L；儿童为（0-15）×106/L，新生儿为（0-30）×106/L。白细胞分类以单个核细胞为主，多为淋巴细胞和单核细胞。细胞计数细胞检查临床意义①红细胞增多见于脑出血、蛛网膜下腔出血、脑脊髓外伤、肿瘤、脑膜炎等。②白细胞增多见于中枢神经系统感染、肿瘤、脑膜白血病等。病毒性脑(膜)炎、脊髓灰质炎等轻度增加（数十×106/L），结核性脑膜炎中度增加（＜500×106/L，以混合性细胞为主，中性粒细胞、淋巴细胞、浆细胞同时存在），化脓性脑膜炎显著增加（＞1000×106/L，以中性粒细胞为主）。③中性粒细胞增多：见于化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎破溃期、乙型脑炎早期、脑出血等。④淋巴细胞增多：见于各种病毒性脑膜炎、真菌性脑膜炎（新型隐球菌性脑膜炎白细胞数可达数百×106/L，以淋巴细胞为主）结核性脑膜炎早期及恢复期等。⑤嗜酸性粒细胞增多：见于脑部寄生虫感染(如脑囊虫病)、变态反应等。⑥肿瘤细胞和白血病细胞用细胞浓集法制备涂片，染色后查肿瘤细胞和白血病细胞，对中枢神经系统恶性肿瘤和脑膜白血病的诊断具有重要价值。细胞检查临床意义细菌检查正常脑脊液无细菌。脑膜炎症时，可直接涂片染色查细菌，或将标本离心后，取沉淀物涂片，提高阳性检出率。常规情况下，需涂片三四张，用于革兰染色、抗酸染色和特殊染色(如果标本蛋白含量太低，可在沉淀物中加少量血清以利固定)。三、一般检查：显微镜检查肺炎链球菌金黄色葡萄球菌脑膜炎双球菌结核分枝杆菌寄生虫检查正常脑脊液无病原体。三、临床应用压力mmH2O外观蛋白定性蛋白定量g/L葡萄糖mmol/L氯化物mmol/L细胞计数及分类×106/L细菌正常成人90-180透明（-）0.2-0.452.5-4.5120-1300-8,多为淋巴细胞无化脑显著增高混浊,脓性++以上显著增加明显减少或消失稍低显著增加,数千,以中性粒细胞为主可发现病原菌结脑增高微混,呈毛玻璃状+—+++增加减少明显减少数十或数百,早-中性粒细胞为主,后-淋巴细胞为主可找到抗酸杆菌病脑稍增高清晰或微混+—++轻度增加正常正常数十或数百,以淋巴细胞为主无颅内出血稍增高血性+—++轻度增加多增高正常增加,以红细胞为主无压力(kPa)外观蛋白质葡萄糖(mmol/L)氯化物(mmol/L)细胞总数及分类细菌定性定量乙型脑炎新隐球菌脑炎脑室及蛛网膜下腔出血脑肿瘤脑脊髓梅毒清晰或微混清晰或微混血性清晰清晰+++~2+++正常正常正常正常正常正常正常增加，早期为中性粒，后为淋巴C增加，以淋巴细胞为主增加，以红细胞为主增加，以淋巴细胞为主增加，以淋巴细胞为主无新隐球菌无无无常规检查项目特定情况下有用的检查项目脑脊液压力细胞总数测定细胞分类（染色片）葡萄糖CSF/血浆比值测定蛋白质测定病原体培养（细菌、病毒、结核杆菌检测）染色（革兰染色、抗酸染色）真菌和细菌抗原检测PCR（结核菌、病毒检测）细胞学检查蛋白质电泳性病研究室（VDRL）梅毒检查D-二聚体检测1、正常脑脊液中主要为细胞和细胞2、脑脊液中中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞同时存在主要见于：（）A、化脓性脑膜炎B、结核性脑膜炎C、病毒性脑膜炎D、脑寄生虫病E．脑出血2.腰穿脑脊液颜色呈红色见于A蛛网膜下腔出血B脊髓肿瘤C化脓性脑膜炎E结核性脑膜炎D脊髓蛛网膜粘连练习题3、A、脑脊液中细胞数常达数千×106/L，以中性粒细胞为主B、细胞数＜500×106/L，中性粒细胞、淋巴细胞及浆细胞同时存在C、细胞数轻度增加，多为数十×106/L，以淋巴细胞为主D、细胞数可正常E、白细胞数达数百，以淋巴细胞为主,隐球菌病毒性脑炎、脑膜炎(C)新型隐球菌性脑膜炎（E）结核性脑膜炎(B)化脓性脑膜炎(A)脑肿瘤(D)练习题1、如何鉴别穿刺损伤引起出血(新鲜出血)与蛛网膜下腔或脑出血(陈旧性出血)？2、如何根据实验室检验结果鉴别化脓性脑膜炎、结核性脑膜炎和病毒性脑膜炎?自测题病例分析患者，男，25岁，3天前因劳累后饮酒出现发热、寒战、剧烈头痛。4h前开始出现意识障碍，自言自语，回答不出问题，并出现抽搐，抽搐时双眼上翻，凝视，口吐白沫，唇周发绀，双手握拳，四肢抽动，呼之不应，持续0.5h后停止。体征：T39℃，P106次/分．R25次/分，BPl5/kPa，昏迷，检查不合作，双瞳等大约0.6cm，眼底检查，视乳头有水肿，光反射迟钝，颈抵抗明显，双肺、心、腹、淋巴结、皮肤均无异常，膝跟腱反射亢进，右侧巴氏征阳性。综上所述，考虑为颅内感染，腰穿检查脑脊液，穿刺成功，测得压力为255mmH2O，见白色浑浊脑脊液流出，收集6ml分别装入3只无菌试管，每管2ml，立即送检。实验室检查：脑脊液外观白色浑浊，RBC10×106/L，WBC：3600×106/L，分叶核白细胞93％，淋巴细胞7％；蛋白质2.49g/L，葡萄糖3.1mmol/L，氯化物121.5mmol/L；脑脊液沉淀物涂片，查见革兰阴性球菌，多成双排列。l.根据以上内该患者可初步诊断为?第十五章脑脊液检验【本题答案】根据临床资料及脑脊液检查结果，患者颅内感染明确，可诊断为细菌性脑膜炎。2.对该患者确诊还需做哪些检查?第十五章脑脊液检验•【本题答案】对该患者确诊还需做脑脊液细菌培养，从脑脊液标本中培养出病原体，并对其进行鉴定及药敏以指导用药。第十五章脑脊液检验Theend