搜索
一例PCI术患者护理查房病史汇报21床，夏永文，男，69岁，因突发胸闷不适2小时入院，患者2小时前无明显诱因下突发胸闷不适，伴全身大汗、双侧肩部麻木、恶心及头晕不适，拟“急性心梗”收住我科。既往有高血压史，最高达180／100mmHg，慢性胃炎病史，无过敏史。入院查体：T36.4℃，P60次／分，R20次／分，BP95／58mmHg。神志清楚，痛苦貌，口唇无紫绀，双肺呼吸音清，可闻及干湿性罗音。各项评分Morse评估单：30分。Braden压疮风险评估单：18分。管道脱落风险评估单：2分。ADL生活自理能力评估单：40分。辅助检查7月30日急诊心电图：II、III、avF导联st段弓背向上抬高。8月2日TCD示：脑动脉硬化脑供血不足阵发性房颤型TCD改变微栓子检测（+）8月2日彩超示：左房增大左室舒张功能减退双侧颈动脉硬化伴右侧斑块形成实验室检查（+）生化：总蛋白58.7125g/L↓(60.00-83.00g/L)球蛋白18.0g/L↓(20.0-83.0g/L)载脂蛋白0.93g/L↓(1.00-1.60g/L)血常规：红细胞3.73×10^12/L↓（4.00-5.50）；血小板分布宽度11.90fL↓(15.50-18.10)TNT-HS:高敏肌钙蛋白T395.40（0-14）pg/mL病程经过07-30入院后于15:30行CAG+PCI术.左右桡动脉处敷料外观干燥无渗血，有桡动脉穿刺出使用弹力绷带。08-01术后第一天，未诉明显不适。08-04患者出院。口服与静脉治疗口服：拜阿司匹灵、波立维-----抗血小板凝集益适纯、瑞脂----调脂鲁南欣康-----扩冠雅施达-----降压静脉：心脉隆-----营养心肌瓜蒌皮-----活血凯时-----改善微循环奥维加-----保胃主要的护理诊断胸闷:与心肌缺血、缺氧有关电解质紊乱:血钾3.3mmol/L潜在管道滑脱的危险潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关潜在并发症：有发生肾功能损害的危险知识缺乏-不了解PCI术后相关知识护理问题胸闷:与心肌缺血、缺氧有关（2015-08-19）护理目标：24小时内胸闷症状缓解护理措施：1、保持病室安静，空气新鲜，嘱患者卧床休息2、注意观察胸闷性质，有无胸痛。胸痛的时间、部位、性质等，遵医嘱服用扩冠抗血小板药物3、遵医嘱行PCI术前准备4、心理护理，减轻心理压力，避免情绪紧张。护理评价：2015-08-20患者胸闷症状改善电解质紊乱:血钾3.3mmol/L（2015-08-19）护理目标：患者血钾在3天内恢复正常。护理措施：1、及时采集血标本，监测电解质2、遵医嘱予口服补钾，口服补钾应在饭后或进餐时，减少对胃肠道的刺激3、指导病人多进食含钾丰富的食物，如香蕉、深色蔬菜等。4、观察低血钾表现，定时监测血压、脉搏、呼吸、神志的变化护理评价：2015-08-21患者血钾3.52mmol/L潜在管道滑脱的危险（2015-08-19）护理目标：动脉鞘管未脱出护理措施：1、妥善固定，床头上“预防管道滑脱”的标识2、遵医嘱每2小时冲洗管道一次3、告知病人右手腕勿过度弯曲4、注意观察穿刺部位有无渗血及肢体的颜色、温度5、做好交接班工作护理评价：2015-08-19动脉鞘管未滑脱潜在出血倾向-与使用抗血小板抗凝药物有关（2015-08-20）护理目标：患者出血倾向得到及时发现和处理护理措施：1、术前术后做好宣教，以取得患者的配合2、指导术肢腕关节不宜过度弯曲和负重，观察穿刺处及术肢动脉搏动情况3、观察患者神志、粪便颜色、有无牙龈出血，皮下有无瘀紫等4、关注患者血常规及粪隐血报告护理评价：2015-08-22患者住院期间无出血倾向潜在并发症：有发生肾功能损害的危险（2015-08-20）护理目标：患者术后无肾脏损害护理措施：1、术后指导患者多饮水，4-6h饮水量不少于1500ml，加速造影剂的排泄2、关注患者尿量，术后4h尿量大于1000ml3、关注患者肾功能测定护理评价：2015-08-22患者术后无肾脏损害知识缺乏-不了解PCI术后相关知识（2015-08-23）护理目标：患者能复述大概内容护理措施：指导患者合理饮食，控制体重和血压,适当活动，避免做太多等长性的肌肉收缩或暂时闭气用力的运动强调坚持服用抗血小板、他汀类药物，应注意以下几点：服用阿司匹灵和氯吡格雷期间应避免饮酒、拔牙及开刀若有胃溃疡病史患者更应注意服药后若有消化不良、胃烧灼感、皮下淤青出血、牙龈出血等应立即就诊平日应用软毛牙刷，尽量勿碰撞硬物服用氯吡格雷，若出现皮肤痒、红疹、心悸、发烧、呼吸不畅、颜面潮红等情形应立即就诊配合电话、门诊随访和造影随访，如出现不适及时就诊。护理评价：2015-08-24患者能复述出大概内容查房目标结合病例学习医用黏胶相关性皮肤损伤如何预防医用黏胶去除剂的使用医用黏胶相关性皮肤损伤：指在移除黏胶产品30分钟或以上后，皮肤出现红斑和或其它皮肤异常（包括但不限于水泡、大泡、糜烂或撕裂）现象依然存在。1机械性损伤：a.张力性损伤/水泡由于脚步黏贴不正确/关节或其他活动部位使用了无伸展性胶布，导致产生剪切力，表皮和真皮之间的分离。b.皮肤撕脱由于剪切力、摩擦力和或钝力，导致皮肤层之间的分离，可以是部分皮层也可以是全皮层。2.皮炎a.接触性刺激性皮炎：化学刺激所致，受累区域与胶布黏贴区域一致；局部发红、肿胀，甚至伴有水泡；持续时间短。b.过敏性皮炎：胶布黏胶或背衬成分所导致的细胞介导免疫反应；受累面积等于或超出暴露区域；多表现为红斑、水泡、瘙痒性皮炎；持续约1周左右。3.浸渍：由于皮肤处于过多潮湿时间过久所致；皮肤起皱，呈白色/灰色；皮肤变软，易因摩擦力及刺激导致皮损，且渗透性增强。4.毛囊炎：由于对毛囊的反复刺激导致的毛囊炎症反应，可表现为毛囊周围散在的卫星结节；也可表现为非化脓性丘疹或含有脓液的脓疱。冠脉造影TIMI血流分级0级:无灌流,即在闭塞部位及远端无前向血流(造影剂)充盈1级:微灌流,即造影剂通过闭塞部位,但在任一时刻都无通过闭塞段远端血管的前向血流2级:部分灌流,造影剂通过闭塞段并达到远端血管,但充盈速度与正常血管相比明显减慢3级:完全灌流,前向血流充盈远端血管快速而完全AllentestPCI术前护理★1.像患者家属说明手术目的、方法意义。做好解释工作，取得配合。2.备皮(双侧腹股沟、会阴、右上肢)3.更换病员服，勿穿内衣内裤，排空膀胱4.取下假牙及金属物质5.左上肢建立静脉通道6.训练患者床上使用便器7.术前禁食2小时8.遵医嘱术前口服波立维、拜阿司匹林1.及时接病人，了解术中情况，询问病人的感受，心电监测，记录患者的生命体征。2.观察患者穿刺点周围有无渗血血肿，术肢肢体制动，观察脉搏搏动、末梢循环并左右对比。3.经股动脉穿刺者，配合医生拔管，砂带压迫穿刺处6小时，24小时后拆绷带；经桡动脉穿刺者，每1-2小时放松压迫仪，6小时后拆压迫仪。4.嘱多饮水，4小时内饮水1500ml,吃清淡易消化的食物。5.关注患者排尿情况。必要时遵医嘱记录24小时出入量。6.遵医嘱复查心电图，心肌酶，观察患者有无胸痛胸闷等不适主诉。PCI术后护理★PCI术后常见并发症支架内血栓(IST)严重心律失常：ⅢAVB室性心律失常穿刺点局部出血、血肿，假性动脉瘤拔管综合征（迷走神经反应）造影剂相关性肾功能损害按血栓发生时间分类:急性:发生于PCI术后24小时内亚急性:发生于PCI术后24-30d.晚期：PCI术后30d-1年内极晚期：PCI术后1年以后护理:严密观察：胸闷、胸痛；心电图；心电监护；心肌酶。严格准确执行医嘱：抗血小板，抗凝；准确记录24小时出入量支架内血栓对比剂肾病极少数病人注入造影剂后出现皮疹或有寒战感觉，经使用地塞米松后可缓解。肾损害及严重过敏反应罕见。护理：1.术前水化治疗高危病人,术前6小时静脉滴注生理盐水，以1ml/(kg.h)的速度静脉输注，持续至术后6h。2.造影后鼓励病人多饮水，24h饮水应超过1500ml，每次饮水以不出现腹胀为宜，可起到清除造影剂保护肾功能和补充容量的双重作用。3.观察病人尿量变化，发现异常及时通知医生处理.造影剂反应1.术中肝素用量偏大或患者自身凝血功能障碍2.术后压迫止血时间不够、患者过早活动肢体或是术后过早下床。护理：1.术前术后做好宣教，以取得患者配合2.术后4-6h术肢伸直制动，严密观察穿刺口及术肢动脉搏动情况。对于瘀斑及小血肿不需特别处理可自行吸收，对于较大血肿给予重新加压包扎。出血或血肿原因：血管迷走神经反射原因：过度紧张、疼痛刺激、低血容量护理：1.注意给患者做好心理护理，缓解其紧张情绪。2.密切观察患者生命体征及神志变化,准备好急救药品及物品。3.若患者出现血压下降、呼吸减慢、出汗、恶心，呕吐、面色苍白，即加快林格氏液补液，通知医生，按医嘱使用阿托品、多巴胺等对症处理。健康教育疾病知识指导用药指导病情监测1.合理膳食:低盐低脂低热量饮食，低胆固醇饮食，多吃蔬菜水果，粗纤维食物，少量多餐，避免暴饮暴食。2.戒烟限酒3.适当运动以有氧运动为主4.自我心理调适，调整心态，减轻心理压力，避免过度劳累，情绪激动，用力排便。遵医嘱用药，不要擅自减量或停药，自我监测用药的不良反应，硝酸甘油应该避光保存，开封后6个月更换一次。教会患者心绞痛发作时的缓解方式，应定期检查心电图，血压，血糖，血脂和肝功能等。