B超查环查孕技术

B超查环查孕技术计生服务站宋丽娟第一节超声诊断宫内节育器－、前言••为了保证人类健康发展及生存，节育是不可或缺的措施之一，人类根据需要而进行生育调节，用科学的方法来节制生育。节育的方法是多方面的，但以避孕为主，即用干扰或破坏正常妊娠过程中的某一因素，使其达到不能妊娠的目的。•宫内节育器（IUD）是目前应用最广的避孕方法之一。因为它具有安全、有效、简便、经济的优点，且一次放置可使用数年或十几年之久，取出后即能恢复生育能力，因此为广大育龄妇女所接受。目前临床常用的IUD有10多种，避孕效果比较好。但还存在一些尚未解决的问题，主要是有一定脱落率和带器妊娠率，而影响节育器的使用效果。对放置IUD的妇女应定期进行超声检查，这是实行孕前型管理的重要措施。••超声显示宫内环是通过对切面声像图的分析而作用的，节育器的强回声与子宫实性组织回声之间有不同的图形特征，以此作为诊断依据，直观显示不同质IUD在子宫内的位置、形态、大小，及早发现IUD的各种异常，及时采取相应的措施，以提高避孕效果。同时，可以准确的做到查环、查孕、查病三同步。超声检查IUD具有安全、准确、简便、通用、同步等优点。所以在IUD的普查方面，超声应列为首选方法。二、宫内节育器的声像图特征•适当充盈膀胱，形成一个良好的透声窗，使子宫及其附件充分显示，经腹壁进行子宫纵断和横断扫查，在所显示的子宫范围内见到IUD（宫内节育器）。由于IUD的形状材质不同、子宫位置不同，以及扫查时超声束与IUD所形成的角度不同，可显示出不同形状及回声图像。但其共同特点是，各种节育器均显示强回声。含金属的IUD回声最强，周围有声晕，在节育器强回声的后方伴有彗星征并伴有声影。常用IUD的声像图特征•（—）药铜环165•1、明亮强回声•（1）纵断面子宫纵断面，在宫腔内显示明亮强回声的IUD。IUD断面呈二字形或一字形短条状，前倾曲及后倾曲子宫内的节育环因为与声束垂直而呈环状强回声，周围有声晕，即使降低增益仍能显示IUD回声。如有次序的连续纵断IUD，各断面可组成“O”形图像。二字形强回声平面联机与宫体纵断面平行。•（2）横断面由于子宫位置不同，IUD呈不同形态的强回声。子宫过前位或后位时，可见到明亮强回声的IUD呈圆形光环，光环的直径即为IUD的大小；当子宫略前位或后位时，由于超声束与IUD略有倾斜，圆环可呈椭圆形；当子宫水平位时，IUD可呈二字或一字短光条。2、彗星征及声影金属IUD明亮强回声的后方有尖端向下的锥形强回声，称彗星征。彗星征是金属超声回声的特征，是声束通过强反射界面时所形成的多重反射（即混响伪像），每一次往复，声能略有减低。声影的出现是声束在传播过程中遇到强反射体时，由于强反射体吸收大量声能，与周围组织产生较大的声阻抗差异。金属IUD兼具高反射及高吸收系数，更具明显声影。在子宫纵切位时，可见到2个“钉子”样的回声，即2个钉头明亮强回声为IUD的两个截面，钉体即为彗星征及声影，其后拖有较长的声影。（二）金塑铜IUD金塑铜IUD基本声像图与不锈钢圆环相似，另可显示短柱回声。1、纵断面常见二点或三点强回声，中间一点为节育器中间的短柱。2、横断面常在圆形光环中间见到短柱状强回声。（三）宫形IUD（宫腔形含铜IUD）宫形IUD基本图像与不锈钢圆环相似，惟呈类三角形为特征。1、纵断面常见一点和一条强回声，一点为宫形IUD的上缘、一条为IUD的侧壁强回声，伴有彗星征及声影。2、横断面当子宫前位或后位时可见到宫形强回声；子宫水平位时IUD呈“—”字形强回声。（四）带铜T型IUD1、纵断面IUD的纵臂缠绕铜丝，声像图显示直线状较强回声。如在纵臂上镶有4－5个铜套，则显示4－5个串珠状或链条状强回声短条，伴有光晕和后方成片声影。强回声长28－35mm。2、横断面前位子宫可显示“T”形强回声，各铜套形成的光晕较强，呈横行条状，排列呈“鱼刺样”强回声。后位子宫可显示“⊥”形强回声。水平位子宫，当探头从宫颈向宫底连续扫查时，显示IUD纵臂呈点状强回声连续出现，至IUD横臂处，呈“—”字形较强回声。（五）带铜V型IUD1、纵断面子宫腔内见到比T铜IUD短的“I”字形较强光条回声，在光条的上、下端及中上部有三点强回声，分别为IUD的上缘、下缘及斜纵臂交界处回声。2、横断面子宫前位或后位时，可显示“V”形或“∧”形较强回声。子宫水平位时呈横置两点较强回声。（六）母体乐Cu375IUD1、纵断面子宫腔内显示长22－24mm、宽5mm左右有光晕的短棒状强回声，后方伴有声影。此为母体乐IUD纵臂回声。2、横断面前位或后位子宫腔内，显示短棒状强回声，两侧或一侧见较强回声的IUD侧臂。子宫水平位时呈横置三点，中间一点强回声粗大。（七）活性r型IUD1、纵断面子宫腔内显示长22－24mm的双条较强回声，置下端呈弧形连接，后方伴有声影，此为r型IUD纵臂回声。IUD顶端呈横长方形光斑，此为两横臂顶端交接处咬合的硅橡胶珠。2、横断面前位或后位子宫腔内，显示正或倒“r”形较强回声，两侧横臂比T型IUD横臂短，且向下搭拉，“r”似小燕飞翔。子宫水平位时显示IUD纵臂呈点状强回声连续出现，IUD顶端呈横长方形光斑。（八）吉妮IUD声像图似带铜T型IUD的纵断面，但无横臂。1、纵断面宫腔内显示6个串珠状或链条状较长强回声光条，伴有光晕和后方成片声影。声像图与T铜220C相同。在IUD顶端上方1cm处宫底肌壁内可见较强光点，为IUD顶端尼龙线线结。2、横断面前位、后位子宫可显示“I”形强回声。水平位子宫，当探头从宫颈向宫底连续扫查时，显示IUD纵臂呈点状强回声连续出现，至IUD顶端见不得“－”宇形较强回声的横臂，此点可与带铜T型IUD鉴别。横断面重点观察吉妮IUD上端的线结光点及第一个铜套强回声是否在宫底的正中。偏左、偏右均为放置偏移。三、宫内节育器的超声定位•IUD的避孕机理虽然尚未明确，但目前公认它可以作为一种异物，直接对局部子宫内膜组织产生一系列的病理变化，从而干扰和阻碍受精卵的着床和发育，达到避孕的目的。由于绝大多数受精卵是在宫腔上部的前后壁着床，所以IUD必须位于宫腔上部才能阻止受精卵着床，这是决定避孕效果的关键。IUD的正常位置是在子宫腔的中央，IUD上缘位于宫腔底部。IUD的定位宜在纵断扫查下进行。1、测量IUD上缘至宫底表面的距离•正常宫底肌壁厚度约为1.2cm，当IUD上缘位于宫腔底部时，超声显像IUD的上缘距宫底表面浆膜层（宫底外缘）之间的距离为1.2～2.0cm，表示节育器的位置正常。有报导把IUD顶端置入距宫底外缘距离小于或等于1.4cm的区域内，更可能减少脱落。•对少数子宫偏大（子宫长径大于7.0cm）的妇女，因子宫底肌层较厚，IUD上缘和宫底之间距离可大于2.0cm，此时需根据子宫底厚度、子宫长度、IUD下缘与宫颈内口的距离等综合分析作出判断，必要时需定期随访观察才能作出正确结论。子宫底肌肉的厚度有一定的个体差异，为准确起见，除注意子宫底厚度外还应测量宫体前后壁厚度，再按公式计算，预测子宫底肌肉的厚度。子宫前壁厚度＋子宫后壁厚度／2×3／4＝子宫底肌壁的厚度如IUD上缘到宫底表面的距离小于或等于预测值，表示IUD位置正常；反之提示IUD低置。但因测量方法较为复杂，准确测量子宫前、后壁厚度尚需一定经验，故普查时较少采用。2、测IUD下缘至宫颈内口的距离•测量IUD下缘到宫颈内口的距离，常因子宫颈内口不易辨认，以及宫颈管弯曲测量不准确，故仅用于子宫Ⅲ度后倾。因宫体与宫底之间的图像重迭，IUD上缘与宫底的距离显示不清楚，影响测量资料的准确性。采用测量IUD下缘与宫颈内口之间的距离，应结合各种型号IUD纵臂的长度和子宫长度，综合判断方能较准确地评价IUD在Ⅲ度后位子宫内的位置。圆形IUD的下缘到宫颈内口间的距离平均为2.3±0.3cm。圆形IUD下缘距宫颈内口小于20mm，应视为下移。四、宫内节育器在宫腔内异常声像图特征•（—）、IUD下移（低置）•节育器下移是节育器最常见的位置异常，也是引起避孕失败的最常见原因，节育器下移与子宫的位置、节育器类型、子宫肌瘤等因素有关。前位子宫时IUD下移发生率最高。子宫肌瘤可使子宫位置异常、宫腔变形导致节育器下移。当IUD下移时其脱落的相对危险增加，带器妊娠发生率会明显增高。•IUD上缘与宫底浆膜层之间的距离大于2.0cm，或圆形IUD下缘到子宫内口的距离小于1.0cm，可诊断IUD下移，可在宫内节育器上缘见有子宫内膜回声。IUD进入子宫颈管时，子宫颈管内显示较宽的强回声光条，可伴声影，就此可与子宫颈管回声鉴别。子宫底部患肌瘤，可使正常位置的IUD上缘至子宫底浆膜层的距离增大，应注意与IUD下移鉴别。节育器下移与宫底部肌瘤的鉴别•节育器下移宫底部肌瘤相似点：节育器上端距宫底部浆膜层距离加大声像图鉴别：子宫大小、形态无异常节育器位置与子宫纵轴方向一致子宫形态异常，宫底部见异常团块样声像变临床症状阴道不规则流血，有或无腹痛化节育器可因肌瘤的挤压而与子宫纵轴产生妇科检查窥阴器检查可发现IUD尾丝延角度可有肌瘤病史，或伴有月经紊乱可有子长，或用探针在宫颈管处探到IUD或在宫增大或形态改变，宫颈外口见到IUD下缘宫颈处无明异常。各种IUD下移和脱落多发生在放置后1年内，占60％～90％，其中50％发生在头3个月内，1年后趋于稳定，这与子宫对异物的敏感性降低有关。IUD下移可使子宫内膜损伤及子宫过度伸展，引起腹部下坠、腰骶部坠痛、不规则阴道流血、白带增多或血性白带。IUD下移可增加感染机会。（二）、IUD异位IUD异位是指IUD偏离子宫腔中的正常位置，嵌入粘膜、肌层，甚至游离入腹腔。根据IUD偏离的程度可分为粘连、部分异位（嵌顿）、完全异位（部分穿孔）及子宫外异位（完全穿孔）。1、节育环嵌顿正常时子宫显示良好，宫腔内膜平滑可见，IUD顺势置于子宫腔中央。IUD嵌顿时显示IUD上缘与宫底浆膜层之间的距离小于1.0cm或IUD至子宫前后壁浆膜层距离不对称，IUD强回声平面与宫腔平面不平行，发生了角度的变化，或IUD某一部分突向子宫壁。剖宫产子宫下段横切口肌层愈合不良时，IUD尤其是T型IUD纵臂下端易嵌入切口处，或完全置于浆膜下。节育器嵌顿可与节育器的大小、形状、质地及术者操作技术有关。节育器嵌顿与节育器下移的鉴别节育器嵌顿节育器下移相似点子宫正常大小，宫内均见节育器影像，但位置异常声像图鉴别节育器位置：宫肌内，接近或突破宫腔内较低位置，上极子宫浆膜层距宫底浆膜层3cm以上，或下极达子宫颈管内节育器形态：随节育器种类不同而正常形态不同，可变形或不规则宫腔波：可见或不清可见临床鉴别症状：下腹不适，或阴道流血、腹痛等阴道不规则流血2、节育器外游超声表现为子宫腔内无节育器显示，节育器可穿透宫壁落入腹腔，包裹于肠管中，从而形成纤维粘连或机化，在腹腔内、阔韧带、附件区或直肠窝区有强回声节育器图像。节育器外游至盆腔，因肠道气体干扰不易寻找，应多角度仔细观察，节育器外游至肠间与肠道气体相混不易分辨，超声仪无能为力，须借助X线检查。偶尔IUD可穿入膀胱，此时可见带有彗星尾征的强回声带穿过膀胱壁而进人膀胱腔。鉴别诊断：节育器外游至膀胱须与膀胱结石相鉴别，结石随患者体位不同而改变，位置变化较大，节育器多因炎性粘连而固定不动。不论何种IUD异位，大部分带器者无自觉症状，往往于取IUD时，或带器妊娠行人工流产术时取环困难才发现IUD异位。IUD异位可有不同程度的腰骶酸痛、下腹坠痛、月经不调及盆腔感染，而对症治疗多无效。X线检查，可明确诊断。确诊IUD异位后，应根据不同情况给以及时处理。（三）、IUD合并妊娠在子宫内显示妊娠囊与IUD的回声同时存在，可诊断为IUD合并宫内妊娠（带器妊娠）。超声诊断带器妊娠的价值在于能清晰的显示子宫、IUD和妊娠囊，以及三者的关系。声像图特征：1、子宫增大，增大的径值与孕周成正比。2、早期妊娠时，在子宫腔内显示完整的妊娠囊，随妊娠周数的增加，囊内可见到胎芽、原始心管搏动及胎动。在妊娠囊的下方、侧方、上方或接近子宫颈口处，显示强回声的IUD，由于妊娠囊暗区的衬托，IUD回声显示格外清楚。3