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深静脉置管术-锁穿（附：一种新型定位法）2011.4.20四川省人民医院EICU苏明华概念经体表穿刺至相应的静脉，插入各种导管至大血管腔内或心腔。利用其测定各种生理学参数，同时也可为各种治疗提供直接便利途径。――危重病基本临床技术之一。历史回顾•1733年StephenHales玻璃管插入母马IJV测压•1905年Bleichroder首先用于人体•1929年Forssman对急救给药意义•1952年Awbaniac首次报告SCV•1962年Wilson介绍监测CVP•1966年HermosuraColleagues首先报告IJV适应证治疗A、外周静脉穿刺输液困难B、需要长期输液治疗C、抢救治疗（快速扩容、心血管药物）通道D、PN支持、化疗、高渗药物E、血液透析、血浆置换F、心血管介入操作监测a.危重病人抢救和大手术期行CVP监测b.Swan-Ganz导管/PICCO监测c.心导管检查急救a.放置起搏器电极b.急救用药禁忌症*广泛上腔静脉系统血栓形成*穿刺局部感染*凝血功能障碍*不合作，躁动不安病员锁骨下静脉穿刺置管术重点：解剖结构穿刺置管目标•锁骨下静脉：第一肋骨外侧缘至静脉角之间，长度3-4cm•分三段：以前斜角肌两侧缘为界由外向内分为一,二,三段，其中第二段贴行于前斜角肌前方，不直接与臂丛、锁骨下动脉、胸膜顶毗邻，为目前最常选用的穿刺部位。•管尖位置：上腔静脉近右心房处平面解剖结构立体解剖结构•胸导管：起源于胸腔，跨过左锁骨下动脉在左侧颈内静脉和锁骨下静脉交界处注入静脉系统.•膈神经：臂从神经发出膈神经下行至前斜角肌侧缘，在第1肋内侧、前斜角肌附着处前缘进入胸腔•导管尖端位置：第2肋-胸骨角，对应于上腔静脉中点，第3肋对应于上腔静脉-右房交界处。第2、3肋之间为理想位置。锁骨下静脉与第一肋、锁骨、前斜角肌关系矢状位•锁骨下静脉在第1肋骨前缘穿过，位于前斜角肌与锁骨后突之间。在矢状位上，该静脉位于锁骨内侧，并非通常认为的位于锁骨和第1肋之间。因此，锁骨下静脉穿刺时指向胸骨切迹并无道理。双肩向下向后时，锁骨和前斜角肌可压迫锁骨下静脉，因此，勿蜷曲肩并使其保持中间位，有助于锁骨下静脉充盈扩张。肋锁韧带和锁骨下肌腱•肋锁韧带和锁骨下肌腱连接锁骨内侧与第1肋软骨。穿刺针指向胸骨切迹时将穿透肋锁韧带和锁骨下肌腱，但并不能进入锁骨下静脉，常穿刺到骨膜，病人疼痛明显。以往的教法是穿刺针走行于骨膜后方，病人很痛苦，而且反复穿刺可伤及静脉壁，最后还是在锁骨后方穿刺进入锁骨下静脉。两个关键角度额面角度：10-30度针体锁骨角度：40-60度目前常用锁穿方法1.锁骨中内1/3点下方1-2cm定点，指向胸骨上窝上方1-2cm处，角度30-60°.2.锁骨中点-中内1/3之间定点方法：锁骨中点下方2cm，向内旁开1-2cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度20-30°.3.传统方法：锁骨中点下方2cm，向外旁开1cm，指向胸骨上窝至甲状软骨之间，角度10-30°.4.锁骨中外1/3点下方2cm定点，指向胸骨上窝，角度10-20°.5.三中点法：锁骨中点与腋窝褶皱连线中点，指向锁骨中点穿刺，30-45°.穿刺点图示1BACA点：锁骨中内1/3点B点：锁骨中点C点：锁骨中外1/3点注意事项•体位：去枕平卧或者30°左右半坐位均可，强调肩胛区垫物导致锁骨、第一肋骨间隙变小，锁骨下静脉受压充盈度变化。•穿刺点选择：锁骨中点-中内1/3之间穿刺锁骨下静脉第二段最佳。•穿刺角度：由内而外，与冠状面角度呈中间小，两头大。•穿刺针斜面：指向近心端。•避免同一部位反复多次穿刺（不超过两次）•置管深度：通常12-13cm，体型小者注意可能置入右房甚至右室有房心律失常。•术后常规胸部X线了解导管尖端位置。并发症（1）中心静脉穿刺引起的并发症误入动脉血肿神经损害气胸气栓心律失常导管扭曲、打结、折断心脏机械性损伤三指定位法•目的：寻找固定解剖标志，准确、快速定位并实施穿刺操作。•解剖依据：胸骨上窝、锁骨下窝（锁骨外侧缘下方，三角肌内侧缘、胸大肌外侧缘共同形成）位置固定可靠，二点连线中点经测量大致与锁骨中内三分之一点重合，于此点位置锁骨下2cm向外旁开1-1.5cm为穿刺点。•单手三指确定三点：胸骨上窝、锁骨下窝、二点连线中点，并由此确定穿刺点。•优势:定位准确（中内1/3至中点之间）；快速（消毒铺巾后扪清两点即可）；穿刺目前最常使用锁骨下静脉第二段图示中指头拇指头食指头谢谢关注！