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天津市杰出青年科学基金项目申请书项目名称：项目负责人：申请单位（公章）：通讯地址：邮政编码：电话：主管部门（公章）：申请日期：天津市科学技术委员会2017年印制指南代码受理编号填写说明1.本申请书及其附件是项目评审、评估、论证的唯一依据。项目申请单位和申请人必须如实填报，确保项目信息表与资金预算、实施方案中的内容和数据完全一致，并按照市科委要求提供相应的证明材料。如发现申报材料中有弄虚作假或有失诚信的内容，市科委将取消其立项资格。2.项目立项后，应该按照任务合同书要求，按时报送年度执行报告、科技报告，按期完成结项验收。3.项目主承担单位必须是在天津市注册的独立法人机构。4.市财政拨款部分发生的预算参照《天津市财政科研项目资金管理办法》（津财教[2016]71号）执行。5.经批准立项的项目，其申请书将成为项目任务合同书的重要组成部分。项目申请书与任务合同书中不同的内容，以任务合同书为准。6.本申请书统一用A4纸打印或复印，左侧装订成册。在报送的纸质文件中，需要两份为加盖红色或蓝色印章的原件。申请书不需要另行制作封面，不推荐采用胶圈、文件夹等带有突出棱边的装订方式。一、基本信息研究项目项目名称英文名称项目类型项目性质□应用基础研究□应用研究□其他起止年月是否有回避的评审专家技术来源是否国际、港、澳、台合作项目项目主要优势产品或技术是否出口技术领域应用产业领域项目现处阶段前期资助情况指南代码名称代码所属学科名称相关学科名称代码代码申请者姓名性别民族证件号码学位职称出生日期行政职务最后学历研究领域其他人才情况留学国别出国日期回国日期出国事由手机号码单位电话电子邮箱所在单位全称单位地址单位邮编法定代表人注册地点所属系统单位联系人联系人电话联系人电子邮箱单位性质主管部门名称代码开户行号银行帐号企业类型企业规模注册资金总资产资产负债率上年营业收入上年净利润内设研发机构名称研发支出占营业收入比重%是否有独立研发机构是否中央驻津单位关键字已取得的研究成绩拟开展研究的内容研究特色关键问题总体目标其它需要说明的情况二、项目资金预算表单位：万元资金来源预算资金来源预算资金来源预算总额其中年年年年市财政资金自筹资金来源合计资金支出预算资金支出预算资金支出预算总额市财政资金支出预算自筹资金支出预算备注直接费用支出预算设备费其中：设备购置费材料费测试化验加工费燃料动力费差旅/会议/国际合作与交流费档案/出版/文献/信息传播/知识产权事务费劳务费专家咨询费其他费用间接费用预算支出支出合计三、主要学术成绩、创新点和科学意义近几年来在基础研究和应用基础研究方面所取得的成绩，主持或协调的各类科研项目基本情况以及承担国家级研究项目的情况四．拟开展研究内容研究内容（说明研究工作的具体内容，指出重点应解决的科学和技术应用问题及要达到的技术指标，阐述预期成果应用的可能性和效益，或在学术、社会等方向的价值）：五、拟采取的研究方法和技术路线拟采取的研究方法和技术路线（包括拟采用的研究方法、技术路线、实验方法和步骤，及其可行性分析与比较，可能遇到的问题和解决办法）：六、研究基础与工作条件研究基础：与本项目有关的研究工作积累和具备的研究基础。工作条件：已具备实验条件（需要进行动物实验者，应注明动物实验室级别），尚缺乏的实验条件和拟解决的途径。七、预期的研究成果形式（包括形成样品、样机、工艺技术路线、专利技术和拟组织的重点的学术交流活动等）种类数总数量内容研制样品研制样机工艺技术学术交流活动专利申请获得发明专利实用新型外观设计专利统计申请专利总数国内申请国外申请文章篇数主题（或主要内容）一般期刊核心期刊其中预期收录SCIEIISTP文章统计文章总数国内文章国外文章科技报告篇数说明最终科技报告项目结项前呈交年度科技报告每年10月份随年度执行报告呈交专题科技报告(可随时提交)实验/试验报告分析/研究报告工程/生产/运行报告其他报告科技报告统计科技报告总数培养人才数博士后博士生硕士生实现销售收入（万元）利税合计（万元）出口创汇（万元）版权著作权八、可获得的成果及技术指标九、研究工作的进度安排研究工作的进度安排（半年为一阶段）：十、研究人员业务情况申请者业务简历（包括主要学历和研究工作简历，近期发表的与本项目有关的主要论著目录，发明专利和科研成果名称，并注明出处及获奖情况）：十一、申请者承担省部级及以上项目情况批准号项目名称来源起止年月负责或参加资助经费（万元）项目状态进展或完成情况说明简述承担研究项目的主要研究内容及与申请项目相关情况：申请者所在单位学术委员会或同行专家初步评审意见（包括申请者已取得的成绩、国内外同行影响、拟开展的研究工作的情况以及发展前景等）主任或副主任委员（签章）：所在单位：日期：从事专业：学术委员会或同行专家主要成员：姓名专业技术职务单位从事专业签字项目负责人承诺：我保证申请书内容的真实性，不存在知识产权争议。如果获得项目资助，我将履行项目负责人职责，严格遵守天津市科技计划项目的有关规定，切实保证研究工作时间，认真开展工作，按时报送年度执行报告和科技报告，按时结题。若填报失实或违反规定，本人将承担全部责任。如获资助额不足时将自筹资金完成项目。如遇重大事项，将及时向市科委履行报告程序。签字：日期：承担单位审查意见与保证：已按填报说明对申请人的资格和申请书内容进行了审核。项目无知识产权争议。申请项目如获资助，我单位保证对研究计划所需要的人力、物力和工作时间等条件给予保障，严格遵守天津市计划项目的有关规定，督促项目负责人和项目组成员以及本单位项目管理部门按照天津市计划项目管理规定及时报送年度执行报告和科技报告，并按期结项验收，完成项目。承担单位公章：负责人（签章）：日期：日期：局级主管部门审查意见：主管部门公章：负责人（签章）：日期：日期：十二、其它附件目录（提供相关论文、获奖、承担项目等情况的证明）序号附件名称123456789101112