第十一章 胃肠道疾病的营养治疗

1第十一章胃肠道疾病的营养治疗2教学目的掌握胃肠道疾病的营养治疗原则。熟悉胃肠道疾病的概念、营养代谢特点和食物选择。3第一节胃炎一、概述胃炎是胃粘膜炎症的统称。这是一种常见病，可分为急性和慢性两类。4（一）急性胃炎幽门螺旋杆菌（Hp)感染其他病原体感染及毒素各种病因引起5（二）慢性胃炎可分为浅表性、萎缩性和特殊类型三大类6二、营养代谢特点急性胃炎时，胃粘膜损伤，胃液分泌不足，胃粘膜的屏障作用和食物的消化作用均减弱。但因急性胃炎病程短，恢复较快，一般不会引起营养不良。7慢性胃炎时，因病程长，往往会影响病人的营养状况。长期食用对胃粘膜有损伤的食物如粗粮、烫食、咸食、浓茶及酗酒，服用非甾体类消炎药，进食时间无规律性，咀嚼不充分均能破坏胃粘膜屏障，易导致慢性胃炎。食物中含有过多硝酸盐、微量元素比例失调、吸烟、饮酒过度，缺乏新鲜蔬菜与水果及所含的必要营养素，经常食用霉变、腌制、熏烤和油炸食物，过多摄入食盐，均可增加慢性胃炎甚至胃癌发生的危险性。部分具有生物活性功能的抗氧化维生素和硒可降低慢性胃炎甚至胃癌发生的危险性；叶酸具有预防胃癌作用，可能与改善慢性萎缩性胃炎有关；茶多酚、大蒜素亦具有一定的预防慢性胃炎甚至胃癌作用。8三、营养治疗原则（一）急性胃炎1.24~48小时内禁食。2.少量多餐，每日5~6餐。3.早期营养治疗时能量及蛋白质摄入不足，进入恢复期的病人可增加优质蛋白质摄入，以保证机体的需要，促进胃粘膜修复。4.禁食含粗纤维较多的食物。5.禁用各种产酸、产气饮料及辛辣调味品，忌烟酒。9（二）慢性胃炎营养治疗是治疗慢性胃炎的重要措施。通过调整膳食的成分、质地及餐次，减少对胃黏膜的刺激、促进胃损伤粘膜的修复，防止慢性胃炎发作。1.供给能量平衡膳食。2.减少膳食纤维的供给，以减轻对胃粘膜的机械刺激。3.烹调宜采用蒸、煮、焖、炖、汆等方法，使食物细软易于消化。4.不用过冷、过热的食物或刺激性调味品，减少对胃粘膜的刺激。5.饮食要规律。101.能量能量摄入在（104.6～146.4）kJ/(kg·d)（(25～35)kcal/(kg·d)）给以维持适宜体重为目标，三大产能营养素配比合理。2.蛋白质蛋白质具有增加胃酸分泌作用，要避免摄入过多。蛋白质的供应与健康人基本一致，每日的摄入量占总能量的10%～15%。3.脂肪脂肪具有刺激胆囊收缩素分泌，导致胃排空延缓和胆汁反流。病人脂肪摄入量应适量。脂肪产能占总能量的20%～25%。4.碳水化合物碳水化合物不影响胃酸分泌，但单糖和双糖可刺激胃酸分泌。碳水化合物产能占总能量的55%～60%。少选用含单、双糖的食物。115.矿物质矿物质的供应与健康人基本一致，需要量可参考我国居民营养素参考摄入量（DIRs）中的RNIs或AIs来确定。病人宜摄入足量的来源于天然食物的矿物质。若出现的贫血症状，可直接补充铁剂。6.维生素病人维生素的需要量可参考我国居民营养素参考摄入量（DIRs）中的RNIs或AIs来确定。病人宜摄入足量的来源于天然食物的维生素。7.水水的需要量与健康人基本一致，应保证每日饮水约1200ml。病人要减少摄入含咖啡因的食物（如浓茶、咖啡等）；病人应禁酒。8.膳食纤维病人膳食纤维需求量与健康人基本一致，每日20g～35g。但在慢性胃炎急性发作期应减少膳食纤维摄入量。12四、治疗方案设计（一）急性胃炎1.经过禁食期后，首先进食清流食、流食。伴肠炎腹泻者禁用牛奶、豆浆和蔗糖等产气或引起腹胀的食物。2.病情缓解后供给易消化的低脂少渣半流食，也可供给烘烤的面食。继而过渡到少渣软食，饮食应尽量无刺激性、少纤维。133.转入恢复期要补充蛋白质。4.脂肪以植物油为主，用量适当5.禁用的食物有含纤维较多的各种蔬菜，避免生食水果及煎炸、熏制食品。6.忌用各种酒精性饮料，少用碳酸型饮料及辛辣调味品。14（二）慢性胃炎1.发作期膳食以少渣流食和半流食为主。2.间歇期可采用软食3.忌用食物容易胀气的、多纤维的、腌、熏、腊食品、生冷、酸辣、碳酸饮料及刺激性调味品。15慢性胃炎出院指导1.病人应养成进食平衡膳食习惯。饮食要有规律，忌过饥过饱，并养成细嚼慢咽的饮食习惯。2.不食用过冷、过热、过酸、过甜、过咸的食物或刺激性调味品，以及烟、酒、浓茶、咖啡等，减少对胃粘膜的刺激。3.烹调宜采用蒸、煮、烩、焖、炖、氽等方法，使食物细软易于消化。16第二节消化性溃疡一、概述消化性溃疡病（pepticulcer）是指在各种致病因子的作用下，黏膜发生的炎症与坏死性病变，病变深达黏膜肌层，常发生于胃酸分泌有关的消化道黏膜，其中以胃溃疡（gastriculcer,GU）、十二指肠溃疡（duodenalulcer,DU）最常见。本病可见于任何年龄，以20～50岁居多，男性多于女性（2～5︰1），临床上DU多于GU，两者之比约为3︰1。17消化性溃疡病的发生机制主要与胃十二指肠黏膜损害因素和黏膜自身防御-修复因素之间失平衡有关。其中胃酸分泌异常、Hp感染和NSAID广泛应用是引起消化性溃疡病的常见病因。慢性中上腹痛、反酸是消化性溃疡病的典型病状，疼痛的特征为慢性、周期性、节律性。腹痛发生与餐后时间的关系认为是鉴别胃与十二指肠溃疡病的临床依据。胃溃疡的腹痛多发生在餐后半小时左右，而十二指肠溃疡则常发生在空腹时。制酸剂常能缓解疼痛。常见并发症有大出血、穿孔、幽门梗阻和癌变。18二、营养代谢特点一般情况下，消化性溃疡病人的代谢不会发生改变，但溃疡的发生、发展与膳食因素密切相关。膳食中的脂肪能抑制胃排空，使食物在胃中停留过久，促进胃酸分泌，加剧胆汁反流，可诱发或加重溃疡。有些食物如过分粗糙的食物，过咸食物，过冷、过热饮食及饮料可引起胃黏膜物理和化学性的损伤。长期服用某些药物，如NSAID、皮质激素和某些抗生素,可损害胃黏膜屏障。不规则进餐，也可破坏胃分泌的节律，削弱胃黏膜的屏障作用。19酒精对胃黏膜有直接损伤作用，并可消耗体内大量的能量，而引起胃黏膜的营养障碍，削弱胃黏膜的屏障作用。吸烟可使胃黏膜血管收缩,导致胃黏膜循环障碍,从而造成营养缺乏；烟内尼古丁可使幽门括约肌松弛,导致胆汁反流而削弱黏膜屏障,胆汁能刺激胃窦部细胞释放促胃液素,刺激壁细胞分泌胃酸。进食时的情绪变化会导致胃功能紊乱而发生溃疡。牛奶中的蛋白质有促进胃酸分泌的作用，同时也有中和胃酸的作用，一般认为前者作用强于后者；但有些研究证实，牛奶中有某些抗溃疡因子对胃粘膜有的保护作用。20三、营养治疗原则能量充足，蛋白质以满足需要为宜饮食规律，定时定量避免刺激性食物并发出血首先应禁食，出血得到控制后可进流食，以后再逐步过渡到少渣半流食、软食。病人如贫血，应供给富含铁的食物。21四、营养实施（一）消化性溃疡的分期营养治疗方案1.消化性溃疡Ⅰ期膳食即流质饮食，用于消化性溃疡急性发作时，或出血刚停止后的病人。饮食特点是饮食完全流体状态，或到口中即溶化为液体。食物宜选用富含易消化而无刺激性食品，以蛋白质和糖类为主。可选用米汤、水蒸蛋、蛋花汤、藕粉、杏仁茶、豆腐脑、牛奶、豆浆，以及肠内营养制剂。222.消化性溃疡Ⅱ期膳食即少渣半流饮食，适用于病情已稳定、自觉症状明显减轻或基本消失的病人。饮食特点是少渣半流体状态。食物选择仍应为极细软、易消化、营养较全面的食物。除流质食物外，还可食虾仁粥、清蒸鱼、软烧鱼、汆鱼丸、面条、碎嫩菜叶等；主食可用馒头片、面包、大米粥、面片汤、馄饨、挂面，以及肠内营养制剂。每日5～6餐。233.消化性溃疡Ⅲ期饮食适用于消化性溃疡病情稳定、进入恢复期的病人。饮食特点是食物细软，易于消化，营养全面。脂肪不需严格限制。食物选择除流质和少渣半流质可用外，还可食软米饭、包子、水饺、碎菜、肉丸等。但仍需要禁食冷、粗纤维多的、油煎炸的和不易消化的食物。每日3餐，恢复进餐的节律。但也有研究认为即使在消化性溃疡病活动期无需少量多餐，每日正餐即可。恢复一日三餐的饮食习惯，可以避免多餐造成的胃酸分泌增多。244.消化性溃疡病有并发症时的膳食(1)大量出血：若病人不伴恶心、呕吐和休克，均可给少量冷流质，这样可中和胃酸，减少胃酸对溃疡的刺激。冷流质以牛奶为主，亦可用豆浆和稀薄藕粉代替。每日进食6～7次，每次100～150ml，出血停止后可该为消化性溃疡Ⅰ期流质饮食。以后根据病情，实施消化性溃疡病分期膳食治疗。(2)幽门梗阻：初期，胃潴留量少于250ml时，只可进食清流质，如少量米汤、藕粉等。每次限30～60ml，逐渐增加到150ml。待梗阻缓解后，按急性期膳食调配。对脂肪加以限制。梗阻严重者应予禁食。(3)穿孔：急性或慢性穿孔的消化性溃疡病人，均需禁食。25（二）存在营养风险的病人肠内、外营养支持对于消化性溃疡病并发大出血、幽门梗阻、穿孔以及癌变并发症，已有营养不良的病人应积极建立营养支持途径，应有效地给予肠内、外营养支持。26（三）避免机械性和化学刺激性食物1.不宜食用含粗纤维多的食品，如粗粮、干黄豆、茭白、竹笋、雪菜、芹菜、韭菜、藕、黄豆芽、金针菜，以及坚硬食物如火腿、香肠、蚌肉等。宜选用营养价值高、质软食物，如牛奶、鸡蛋、豆制品、鱼、面粉、大米、藕粉、嫩瘦猪肉等。2.不宜食用产气多的食物，如生葱、生蒜、生萝卜、洋葱、蒜苗等。3.忌用强刺激胃酸分泌的食品和调味品，如浓肉汤、肉汁、味精、香料、辣椒、咖喱、浓茶、浓咖啡和酒等，食品不宜过分味鲜（加调味品）、过冷、过热、过硬、过酸、过甜和过咸。4.烹调方法宜选用蒸、煮、汆、烧、烩、焖等方法，不宜采用爆炒、滑溜、干炸、生拌、烟熏、腌腊等法。27五、出院指导出院消化性溃疡病饮食建议：1.每日三餐有规律的饮食；2.病人可以自由选择饮食，但需要避免曾使病人产生腹部不适的饮食；避免饮酒或含酒精的饮料；避免或严格限制含咖啡因的饮料或可乐；不采用牛奶治疗消化性溃疡，若病人饮用牛奶应限制每日一杯。28第三节溃疡性结肠炎营养代谢特点中、重型病人因铁丢失较多，可出现中度以上贫血，水与电解质紊乱，低白蛋白血症，体重减轻、最终导致严重营养不良。29营养治疗原则1.急性发作期需要用要素膳食。2.缓解期供给充足能量、蛋白质及维生素，适当限制脂肪的摄入，能量来源以碳水化合物为主。3.饮食应柔软、易消化，宜少食多餐。4.避免刺激性食物和产气食物。305.对肠痉挛和腹泻病人减少膳食纤维的摄入。6.腹泻严重者可发生脱水和钾、氯、钠离子的大量丢失，应及时补充。7.应避免摄入含有乳糖的食物。31四、治疗方案设计（一）肠外营养重型发作期病人往往需进行肠外营养一般肠外营养支持时间为一周左右周围静脉营养或PICC（中心静脉导管）32（二）经肠营养视病情选要素制剂或整蛋白的非要素制剂。根据病情可逐步过渡到流食、低脂少渣半流食及软食。能量：40kcal/（kg·d)蛋白质：1.5g/(kg·d)，其中优质蛋白应在50%以上。脂肪：每日40g以下。碳水化合物33案例患者，张某，男性，26岁。反复上腹部痛伴反酸4年，大多在餐后3小时发生，进食或服碱性药物后缓解。近2日再次发作，3小时前出现黑便，来医院就诊。经检查，初步诊断为消化性溃疡并发上消化道出血。为进一步诊治收住医院。问题：1．你认为该病人应食用哪种医院基本膳食？2．潜血试验膳食对检查消化道出血情况有何意义？3．对该病人应禁用哪种治疗膳食？以哪种方式补给营养？34练习题对胃肠道手术前后的病人饮食如何进行管理？说明：术前10天，术前1天，术后当天至15天，各如何管理？35术前：1、作营养准备：高蛋白，高维生素，高能量，高矿物质的饮食。2、禁食8小时，禁水4小时。术后：1、禁食胃肠功能恢复的标志：蠕动：排气，肠鸣音。分泌：饥饿感，有食欲。2、流食-半流食-软食-普食36