论一首脉证九条方九首

论一首脉证九条方九首•本篇论述血痹与虚劳的成因与证治。由于这两种病均属阴阳气血不足的虚证，故合为一篇论述。•血痹以肢体局部麻木为主症，由气血不足，加被微风所引起。血痹与痹证有所不同，后者以肢体筋骨疼痛为主症，是风寒湿三气杂感所致，两者应予以区别。•虚劳是劳伤所致的慢性衰弱性疾病的总称，与后世所说的肺痨不同。由于论述的重点包括阴阳气血两虚，以及以虚而招邪夹风，因虚而致血瘀等，故与《中医内科学》中泛论各种虚证也有所区别。一、血痹病（一）成因与轻证证治•【原文】问曰：血痹病从何得之？师曰：夫尊荣人，骨弱肌肤盛，重因疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风，遂得之。但以脉自微涩，在寸口、关上小紧，宜针引阳气，令脉和紧去则愈。（1）•【提要】本条论述血痹的成因与轻证的证治。【分析】•病因病机：骨弱肌肤盛重因疲劳汗出卧不时动摇加被威风风邪诱发•主症：肢体局部麻木。微主阳微•脉象涩主血滞寸、关脉小紧主风寒之邪轻浅•治法：针引阳气，通阳活血行痹。尊荣人阳气痹阻血行不畅正气先虚阴血暗耗（二）重证证治•【原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体不仁，如风痹状，黄芪桂枝五物汤主之。（2）黄芪桂枝五物汤方：黄芪三两芍药三两桂枝三两生姜六两大枣十二枚•【提要】本条论述血痹重证的证治。【分析】•病机：阴阳俱微营卫气血不足,外感风邪，阳•气痹阻，血行涩滞.•主脉：寸口关上微阳气虚尺中小紧阴血不足感受风邪•主症：身体麻木不仁，如风痹状（酸痛）•治法：助阳和营，益气祛风。•方剂：黄芪桂枝五物汤。阴阳气血虚,外风侵袭•方义：黄芪桂枝五物汤，即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄芪组成。•方中黄芪甘温益气，•倍生姜助桂枝以通阳行痹，•芍药和营理血，•生姜、大枣调和营卫，•五药相合，温、补、通、调并用，共奏益气通阳，和营行痹之效。血痹轻证与血痹重证鉴别表证型感邪深浅正虚程度治疗方法血痹轻证脉寸口、关上小紧(感邪较浅)较轻针刺引阳气，祛风邪血痹重证脉尺中小紧(感邪较深)较重内服黄芪桂枝五物汤助阳和营，益气祛风二、虚劳病（一）脉象总纲•【原文】夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳。（3）•【提要】论述虚痨病总的脉象。•【分析】脉大—大而无力，主阴虚阳浮脉极虚—极软弱无力—主阳气虚,精气内损气血阴阳不足虚劳病•一阴血亏虚•二气血不足•三虚劳脱气•四虚劳无子•五虚劳盗汗•六虚劳脉大•七虚劳革脉•八虚劳与季节病机与辨证（三）证治1.虚劳失精•【原文】•夫失精家少腹弦急，阴头寒，目眩，发落，脉极虚芤迟，为清谷，亡血，失精。脉得诸芤动微紧，男子失精，女子梦交，桂枝龙骨牡蛎汤主之。（8）桂枝加龙骨牡蛎汤方：桂枝芍药生姜各三两甘草二两大枣十二枚龙骨牡蛎各三两•【提要】本条论述虚劳失精梦交的证治。【分析】•病因病机：失精家，阴损及阳，阴阳两虚。•症状：•阳虚则寒——少腹弦急,阴头寒。精血虚失养——目眩,发落。脉——极虚,芤迟,芤动,微紧,主阴阳两虚。心肾不交——男子失精,女子梦交。失精家•治法：调和营卫，潜阳固摄。•方剂：桂枝加龙骨牡蛎汤。•方义：桂枝加龙骨牡蛎汤是由桂枝汤加龙骨、牡蛎组成。•桂枝汤外证得之可调和营卫以固表，内证得之则交通阴阳而守中；•加龙骨、牡蛎，则具有潜镇固涩之力。•应用：加刺猬皮，金樱子芡实。2.虚劳里急•【原文】虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。（13）小建中汤方：桂枝三两（去皮）甘草三两（炙）大枣十二枚芍药六两生姜二两胶饴一升•【提要】本条论述阴阳两虚虚劳里急腹痛的证治。【分析】•症状：里急、腹痛阳虚则寒心悸，四肢酸痛阴血虚失养手足烦热，咽干口燥，衄血阴虚内热梦失精肾阳虚阴精不能内守病机：阴阳两虚，寒热错杂。治法：甘温建中，缓急止痛。•方剂：小建中汤。•方义：小建中汤由桂枝汤倍用芍药加饴糖组成。虽以甘温补脾为主，但酸甘可以化阴，甘温可以助阳，故能调和阴阳。•方中饴糖、甘草、大枣之甘以建中缓急；桂枝、生姜之辛以通阳调卫；芍药之酸以和营止痛。小建中汤偏于甘温，辨证当以阳虚为主。如阴虚内热明显，见舌红、脉数者，不宜使用本方。•根据“治病求本”的原则，不应简单地以热治寒，以寒治热，而应和其阴阳。《金匮要略心典》谓：“欲求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也”。由此可知，在阴阳两虚的情况下，唯有用甘温之剂以恢复脾胃的健运功能，则气血自生，升降自调，而偏寒偏热的症状自然消失。3.虚劳腰痛•【原文】虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。（15）•【提要】本条论述肾气虚的虚劳腰痛证治。•【分析】病机：肾阳气虚主症：腰府失养腰痛肾气不足膀胱气化不行小便不利肾虚失温少腹拘急治法：温补肾阳方剂：八味肾气丸方义：六味丸——补阴血附子肉桂——助肾阳应用：加牛膝、杜仲、桑寄生阳痿遗精加巴戟天、淫羊藿、阳起石。遗尿，尿频加桑螵蛸、益智仁。毛发焦悴加制首乌、黑芝麻。补阳不伤阴4.虚劳风气百疾•【原文】虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸主之。（16）薯蓣丸方：薯蓣三十分当归桂枝曲干地黄豆黄卷各十分甘草二十八分人参七分芎穷芍药白术麦门冬杏仁各六分柴胡桔梗茯苓各五分阿胶七分干姜三分白敛二分防风六分大枣百枚（为膏）•【提要】本条论述虚劳风气百疾的证治。•病因病机：气血阴阳不足，外感风邪。•主症：虚劳兼挟外感虚劳五脏气血阴阳虚损外感太阳表证治法：调补脾胃，扶正祛邪。•方剂：薯蓣丸。【分析】•方义：薯蓣即山药，重用补益脾胃。八珍汤加姜、豆、曲、麦、阿—补益气血，滋阴调中。柴、桂、风—祛风散邪。桔、杏、白—理气开郁。5.虚劳不寐•【原文】虚劳虚烦不得眠，酸枣汤主之。（17）酸枣汤方：酸枣仁二升甘草一两知母二两茯苓二两芎穷二两。•【提要】本条论述肝阴不足的虚劳不寐证治。【分析】•病机：心肝血虚，虚热上扰心神。•主症：•虚烦不眠•兼见情绪激动，头目眩晕，心悸怔忡，舌红少苔脉细数。•治法：养阴清热，宁心安神。•方剂：酸枣汤。心血虚心神失养肝血虚虚热内扰方义：•方中重用酸枣仁养肝阴，安神定志•知母养阴清热•川芎理血疏肝•茯苓宁心安神•甘草清热缓急，调和诸药。•本方之妙，在于重用枣仁酸以补肝。原方先“煮酸枣仁”，后“纳诸药”，如此煎煮方法值得研究。6.虚劳干血•【原文】五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤，忧伤，饮伤，房室伤，饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蛰虫丸主之。（18）大黄蛰虫丸方：大黄十分（蒸）黄芩二两甘草三两桃仁一升杏仁一升芍药四两干地黄十两干漆一两虻虫一升水蛭百枚蛴螬一升庶虫半斤•【提要】本条论述虚劳干血的证治。•病因病机：脏腑功能失调气血运行障碍五劳七伤虚劳瘀血虚实夹杂•主症：虚极羸瘦，腹满不能饮食——劳伤至极，脾胃受伤。肌肤甲错，两目黯黑，内有干血——瘀血内停。•治法：缓中补虚，活血化瘀。•方剂：大黄蛰虫丸方。分析•方义：方中大黄、蛰虫、桃仁、虻虫、水蛭、蛴螬、干漆活血搜络化瘀；地黄、芍药养血润燥；杏仁理气活血；黄芩清解郁热；甘草、白蜜益气和中，为久病血瘀的缓剂。因其润以滋干，攻中寓补，峻剂丸服，意在缓攻瘀血，故谓之“缓中补虚”。本方实为扶正祛瘀之方。内因—骨弱肌肤盛（1）外因—疲劳汗出，卧不时动摇，加被微风（1）轻证—脉自微涩，寸口、关上小紧，外证肌肤不仁—针刺—引阳气，去邪气(1)重证—脉寸口，关上微，尺中小紧，身体不仁—黄芪桂枝五物汤—助阳和营，益气祛风（2）成因证治血痹小结脉象总纲—脉大为劳，极虚亦为劳（3）证治：1.虚劳失精—脉芤动微紧或极虚芤迟，少腹弦急，阴头寒，目眩发落，男子失精，女子梦交—桂枝加龙骨牡蛎汤（8）2.虚劳里急—虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥或虚劳—小建中汤（13）3.里急诸不足（阳虚更甚）—黄芪建中汤（14）4.虚劳腰痛—虚劳腰痛,少腹拘急,小便不利—八味肾气丸(15)5.虚劳风气百疾—虚劳诸不足，风气百疾—薯蓣丸(16)6.虚劳不寐—虚劳虚烦不得眠—酸枣仁汤（17）7.虚劳干血—虚极羸瘦，腹满不能饮食，肌肤甲错，两目黯黑—大黄庶虫丸（18）复习题•1.何谓血痹？简述血痹证治。•2.试述黄芪桂枝五物汤的方义与临床运用。•3.治虚劳为什么重在脾肾？你对治虚劳侧重于甘温扶阳是如何认识的？•4.试述桂枝加龙骨牡蛎汤、小建中汤、黄芪建中汤、八味肾气丸、酸枣仁汤、大黄庶虫丸等的不同适应证，并说明其方义。•5.何谓“缓中补虚”？请结合原文予以说明。模拟试题•选择题•1.A型题•(1)下列各症，哪项不是小建中汤的适应症?•A．手足烦热B．心中虚悸C．呕吐清水•D．腹痛里急E．梦遗失精•(2)黄芪桂枝五物汤中，何药用量最大?•A．黄芪B．桂枝C．芍药D．生姜E．大枣•(3)《金匮》所谓“缓中补虚”，系指哪首方剂的作用?•A．小建中汤B．黄芪建中汤C．薯蓣丸•D．大黄廑虫丸E．肾气丸•(4)金匮》虚劳病篇最多的证型是：•A．阴虚证B．阳虚证C．气虚证D．血虚证•E．阴阳两虚证••2．B型题•A．桂枝加龙牡汤B．薯蓣丸C．小建中汤•D．黄芪建中汤E．酸枣仁汤•(1)上列虚劳病方中，具有温阳摄阴作用的是哪首?•(2)上列虚劳病方中，滋阴清热安神的是哪首?•(3)上列方剂中，哪首须用酒服?•3．D型题•(1)下列方剂中，含有桂枝汤结构的方剂是：•A．桂枝加龙骨牡蛎汤B．薯蓣丸C．小建中汤•D．炙甘草汤E．大黄廑虫丸•(2)哪类脉象，是虚劳病的提纲脉?•A．大而无力B．极虚C．沉迟D．滑数•E．浮缓•4．X型题•(1)下列虚劳病方中，含有桂枝汤的方剂是：•A．桂枝加龙牡汤B．小建中汤C．黄芪建•中汤D．薯蓣丸E．肾气丸•(2)下列方剂，加酒煎或用酒服的方剂是：•A．肾气丸B．炙甘草汤C．薯蓣丸•D．大黄廑虫丸E．天雄散•(3)桂枝加龙牡汤固阳摄阴，可治疗：•A．遗精B．带下C．遗尿D．自汗•E．乳泣•(4)大黄廑虫丸所治虚劳，其主证是：’•A．赢瘦B．腹满C．目黯黑•D．肌肤甲错E．出血•(二)填空题•1．“夫男子平人，，亦为劳。”•2．“脉得诸芤动微紧，，，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。”•3．“虚劳里急，悸，衄，，梦失精，四肢酸疼，，咽干口燥，小建中汤主之。”•4．“五劳虚极赢瘦，腹满不能饮食……内有干血，，。缓中补虚，大黄廑虫丸主之。”•(三)改错题•1．桂枝加龙骨牡蛎汤，服用后须啜热粥。•2．大黄廑虫丸中以大黄、廑虫用量最大。•(四)名词解释•1．血痹•2．缓中补虚•3．芤动微紧•(五)简答题•1．《金匮》论虚劳为什么侧重阴阳两虚?•2．试析肾气丸的组方特点•(六)论述题•小建中汤为何能治疗手足烦热，咽干口燥等热性症候?•(七)判断说明题•1．黄芪建中汤若用于治疗肺气虚损，宜加半夏以助其肃降。•2．肾气丸治疗肾虚，服用时应用淡盐汤吞服。•(八)病案分析题•刘某，女，23岁，小学教师。年来持续夜间遗溺，多方治疗无效，且病情日趋严重。1962年8月来吾师处就诊时，仍每晚遗溺，精神疲乏，头晕，腰疫，夜寐多梦易醒，记忆力减退，饮食无味，小便清利，舌质淡，苔薄白，脉浮而弱。初诊认为是脾肺气虚，予补中益气汤调补脾胃，升阳益气，取补上以治水之意。二剂后，病未好转。考虑到患者有头晕、腰酸等症，系属下元虚寒，肾不摄水之候，改处肾气丸法以温补肾阳，数剂后虽精神略有好转，但遗溺依然，且近来睡梦增多，常梦有小便，醒来溺已遗于床上。