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妇科杂病之曙光医院妇科不孕症infertility掌握：不孕症的定义、辨证论治熟悉：不孕症病因病机、诊断要点了解：不孕症的预后教学目标一、概述：1．定义：•凡女子婚后未避孕，有正常性生活，同居2年，而未受孕者;或曾有过妊娠，而后未避孕，又连续2年未再受孕者，称为“不孕症”。一、概述：2．分类：•原发性不孕：婚后未避孕而从未妊娠者。（全不产）•继发性不孕：曾有过妊娠，尔后未避孕连续2年以上未再受孕者。（断绪）•功能性不孕：各项检查无明显器质性病变者。•器质性不孕：经检查发现有导致不孕的明确病症者。一、概述：3.发病率4.相关概念–不育症：能怀孕但反复流产。–连续2次流产称为复发性流产，连续3次流产则为习惯性流产。5.4%•女方因素：40-55%•男方因素：25-40%•双方因素：20%•免疫/不明因素：10%二、发病因素1、排卵障碍Ovulatorydysfunction–卵巢因素–下丘脑-垂体-卵巢轴功能异常–全身性疾病•甲状腺、肾上腺hypothalamuspituitaryovary二、发病因素2、盆腔因素Pelvicfactors•输卵管•子宫•宫颈•外生殖道三、诊断与处理1、病因卵巢因素：持续不排卵2、诊断：BBT单相、宫颈粘液结晶(羊齿状)、诊刮(增生期内膜)、性激素测定等。卵巢病变：可手术等。3、治疗：功能紊乱：促排卵等(氯米芬、HCG)。全身疾病：治疗相应疾病。有排卵无排卵BBT曲线图三、诊断与处理1、病因：输卵管因素2、诊断：BBT双相、月经可正常。输卵管通畅试验(通液术、碘油造影。)3、治疗：输卵管内插管通液、输卵管成形术。输卵管再通术、试管婴儿。输卵管因素•炎症、粘连导致输卵管蠕动、伞端的拾卵功能障碍.双侧输卵管阻塞双侧输卵管积水附件粘连三、诊断与处理1、病因：子宫因素2、诊断：BBT可双相、月经异常。妇检、B超、宫腔镜、诊刮等。3、治疗：对症处理内膜炎症：经期消炎治疗。宫腔粘连：分离粘连，E重建内膜。内膜分泌不良：补充黄体功能(闭经)粘膜下肌瘤手术治疗。子宫畸形子宫因素•子宫畸形、内膜炎症、息肉、肌瘤、宫腔粘连等均可阻碍精卵结合或影响孕卵着床。宫腔粘连粘膜下肌瘤内膜炎子宫纵隔1、病因：宫颈因素粘液异常、感染、狭窄2、诊断：BBT双相，带下异常。妇检（+）白带化验等。3、治疗：宫颈粘液异常：乙茋酚0.2mggd*10d,月经第5d宫颈管炎：抗感染治疗。：手术治疗。宫颈息肉宫颈肌瘤宫口狭窄三、诊断与处理宫颈因素•狭窄、息肉、炎症等因素可影响精子的通过。宫颈管肌瘤宫颈肥大宫颈炎宫颈息肉1、病因：阴道因素狭窄、横隔、闭锁、感染2、诊断：妇科检查、白带化验等。3、治疗：手术，消炎。阴道粘连狭窄阴道横隔无孔处女膜严重阴道炎：手术治疗。：局部及全身抗感染治疗。三、诊断与处理外生殖道因素•畸形、炎症等阻碍精子进入输卵管。阴道炎无孔处女膜阴道横隔四、病因病机1、原发性:病因：1）先天发育因素—生理缺陷、生理异常或先天发育差2）后天损伤—营养，疲劳，紧张，烟酒过度等病机：肾虚（肾气虚，肾阴虚，肾阳虚）、肝郁2、继发性：病因：外邪侵入与经血搏结、经产留瘀病机：血瘀、湿热阻塞五、辨证论治1、辨证要点：问诊：病史、月经史、诊断治疗经过检查：1）原发性—卵巢、子宫2）继发性—输卵管、卵巢、子宫阴道PH值以及抗体、心理因素等2、治法要点：原发性—补肾为主，兼调心肝继发性—通络利湿为主五、分型肾虚型(1)肾气虚证主证:婚久不孕,月经失调或停闭,经量或多或少,色黯;头晕耳鸣,腰酸膝软,精神疲惫,小便清长;舌淡苔薄,脉沉细。治则：补肾益气，温养冲任。方药：毓鳞珠(《景岳全书》),又名调经毓鳞丸熟地、当归、川芎、白芍、人参、白术、茯苓炙甘草、菟丝子、杜仲、鹿角霜、川椒原方治妇人血气俱虚,经脉不调,不受孕者。⑵肾阳虚证主证：婚久不孕,初潮迟,月经后错或停闭,经质稀,色淡暗,性欲淡漠或子宫发育不良,小腹冷痛,带下量多,清稀如水;头晕耳鸣,腰酸膝软,夜尿多,五更泻,畏寒肢冷;舌质黯淡,苔白,脉沉细迟弱。治则：温肾暖宫，调补冲任。方药：温胞饮(《傅青主女科》)或右归丸(略)巴戟天、补骨脂、菟丝子、肉桂、附子、杜仲、白术、山药芡实、人参加减：子宫发育不良：加紫河车、鹿茸、桃仁、丹参、茺蔚子。性欲淡漠：加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉。⑶肾阴虚证主证：婚久不孕,月经提前或停闭或经期延长或发为崩漏,经量少,色鲜红;头晕耳鸣,腰酸膝软,消瘦,五心烦热,失眠心悸;舌稍红略干,苔少,脉沉细或细数。治则：滋肾养血，调摄冲任。方药：养精种玉汤(《傅青主女科》)当归、芍药、熟地、山萸肉加减：阴虚火旺,加二至丸,丹皮,知母;肾虚肝郁,配柴胡,郁金,合欢皮;可选血肉有情之品。主证：婚久不孕,月经先后不定期,经量多少不一,行经腹痛,或经前烦躁易怒,胸胁乳房胀痛;精神抑郁或情怀不畅,善太息,面部色斑;舌黯红或边有瘀斑,脉弦细。治则：疏肝解郁、理血调经方药：开郁种玉汤加减：当归、白芍、白术、茯苓、天花粉、丹皮香附五、辨证论治肝郁型主证：婚久不孕,月经常后错,或经行不畅,淋沥难净,或经间出血,经行腹痛,可逐渐加剧,经量多少不一,色紫黯,有血块,块下痛减;性交痛,或肛门坠胀不适,面部色斑,皮肤干燥少华;舌质紫黯,边有瘀斑,苔薄白,脉弦或沉紧或弦细涩。治则：逐瘀荡胞、调经助孕方药：少腹逐瘀汤小茴香干姜延胡索没药当归川芎肉桂赤芍蒲黄五灵脂可配合外治法中药外敷下腹部/保留灌肠。五、辨证论治血瘀型主证：婚久不孕,初潮迟,月经后错、稀发、渐至停闭,带下量多质稠;形体肥胖,面目虚浮,胸闷泛恶,头晕心悸;舌淡胖或黯,苔白或黄腻,脉滑或沉细滑。治则：燥湿化痰、行滞调经方药：苍附导痰丸。加减：可加仙灵脾,巴戟天,黄芪,党参补肾健脾,调经助孕;兼有湿热者,酌选黄连,茵陈,黄柏,竹茹,车前子。五、辨证论治痰湿型六、预防与调护1、把握受孕时间：排卵前2-3天或排卵后24小时内。2、提倡婚前检查：及早发现畸形或其他不利因素3、做好计划生育：避免人流等，防止感染。4、注意性生活卫生：避免生殖器官感染及性传播性疾病。5、生活有节制：加强锻炼，注意营养，不吸烟、不酗酒、保证充足的睡眠。6、保持良好心态：平衡内分泌系统，排卵规律。曙光医院中医妇科教研室