SAP

病例报告急性重症胰腺炎的营养支持北京大学人民医院重症医学科•张xx，男，16岁，5xxxx90•主诉：腹胀3天，腹痛、呕吐2天，加重伴发热10小时•转入时间：2011-07-316pm•既往史–2个月前诊断为急性淋巴细胞白血病–2天前进行第2次化疗（MTX+Arc-c）病史•现病史–3天前食用较大量“酱牛肉”后自觉腹胀，无呕吐，无明显腹痛–2天前（化疗过程中）出现腹痛并逐渐加重，无明显放射，伴有呕吐胃内容物，呕吐后腹痛无好转，同时出现停止排便排气。–10小时前患者疼痛剧烈，伴有高热•查体–体温39℃，心率160次/分（窦性），血压130/90mmHg，呼吸35次/分–腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，肠鸣音消失辅助检查•腹部Ｂ超：腹腔积液、最大液深8.9cm，胰腺因气体干扰显示不清•血淀粉酶：398U/L，尿淀粉酶：2063U/L,脂肪酶1057.1U/L•血常规：WBC8.07×109/L，NE85.6%，HGB129g/L，HCT0.39,PLT229×109/L•生化：AST84U/L,LDH832U/H,GLU15.43mmol/L,Ca1.78mmol/L,BUN10.77mmol/L,Cr114mmol/L，ALB22mmol/L•凝血：PT18.7S,APTT52.4S,FIB51.42mg/dl,FDP20μg/ml,D-dimer876.85ng/ml•血气（储氧面罩吸氧6L/min）：PH7.45，PaO271mmHg,PCO232mmHg,HCO3-25mmol/L,乳酸3.1mmol/L•立位腹平片：未见膈下游离气，左上腹部分肠管积气，未见明显气液平面入ICU诊断•急性胰腺炎•急性淋巴细胞性白血病•ARDS•AKI?治疗•液体复苏•禁食、胃肠减压•生长抑素抑制胰液分泌、PPI抑酸•抗感染治疗：泰能（ALL、化疗）•对症治疗：吸氧、物理降温、杜冷丁止痛、胰岛素持续静脉泵人降血糖、纠正电解质紊乱、纠正低白蛋白血症，输新鲜冰冻血浆纠正凝血功能紊乱2011-8-1APACHEII18•体温39℃，心率101次/分，血压125/80mmHg，呼吸25次/分•仍有腹痛，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，移动性浊音可疑阳性，肠鸣音未闻及•脂肪酶920U/L，淀粉酶288U/L•血常规：WBC1.84×109/L，NE77.51%，HGB80g/L，HCT0.23,PLT170×109/L•生化：AST67U/L,LDH568U/H,GLU4.48mmol/L,Ca1.87mmol/L,BUN5.95mmol/L,Cr57μmol/L，ALB29.3mmol/L•血气（储氧面罩吸氧6L/min）：PH7.47，PaO270mmHg,PCO238mmHg,HCO3-26mmol/L,乳酸1.1mmol/L•凝血：PT14.5S,APTT35.7S,FIB144mg/dl,FDP20μg/ml,D-dimer1874ng/ml2011-8-2•血常规：WBC8.49×109/L，NE87%，HGB74g/L，HCT0.22,PLT166×109/L•生化：AST54U/L,LDH703U/H,GLU5.37mmol/L,Ca1.78mmol/L,BUN5.97mmol/L,Cr43μmol/L，ALB25.9mmol/L，TG0.68mmol/L•血糖（持续胰岛素静脉泵入20-40U/D):5-12mmol/L•液体平衡：入量ml出量ml•D170902020•D236202610问题1•急性胰腺炎的原因：暴饮暴食？化疗？•急性胰腺炎的程度：APvsSAP?•Atadmission•ageinyears55years•whitebloodcellcount16000cells/mm3?•bloodglucose10mmol/L(200mg/dL)•serumAST250IU/L•serumLDH350IU/L•At48hours•Calcium(serumcalcium2.0mmol/L(8.0mg/dL)•Hematocritfall10%•Oxygen(hypoxemiaPO260mmHg)•BUNincreasedby1.8ormoremmol/L(5ormoremg/dL)afterIVfluidhydration•Basedeficit(negativebaseexcess)4mEq/L•Sequestrationoffluids6LRanson评分5分腹部CTBalthazarGradeAppearanceonCTCTGradePointsGradeANormalCT0pointsGradeBFocalordiffuseenlargementofthepancreas1pointGradeCPancreaticglandabnormalitiesandperipancreaticinflammation2pointsGradeDFluidcollectioninasinglelocation3pointsGradeETwoormorefluidcollectionsand/orgasbubblesinoradjacenttopancreas4points急性重症胰腺炎7-318-18-28-38-4HR（次/分）16011010595105BP（mmHg)130/80125/80110/70115/70120/75T（℃）3938.538.338.539RR（次/分）3525242222入量（ml）70903620333028303450尿量（ml）20202610258538903970大便（次/ml）002/504/1004/50腹痛强阳性阳性阳性阳性阳性腹膜刺激阳性阳性阳性阳性阳性PaO2mmHg7170757170HCO3-mmol/L2526263031应用33%硫酸镁鼻饲2-3次/d储氧面罩吸氧6-8L/min7-318-18-28-38-4WBC（109/L)8.071.818.4915.2314.53NE(%)85.677.5879191HGB(g/l)12980749392Hct0.390.230.220.270.27PLT（1012/L)229170166150149ALB(g/L)22.529.325.927.331.3BUN(mmol/l)10.775.955.976.835.77TG(mmol/l)0.960.680.940.891.56TC(mmol/l)2.011.992.12.191.83血淀粉酶(U/L)3982886335血脂肪酶(U/L)1057920320130粒细胞集落刺激因子PN•营养治疗的时机是否成熟？SIRS•选择什么途径?腹痛、ARDS（缺EN条件）•热卡：摸索（16岁观察BGTGBUN…)•观察评价–监测PN成分•体重75Kg，身高171cm（标准体重71Kg）(26.7Kcal/kg)•非蛋白热卡：1900Kcal，热氮比约140:1•糖：250g，热卡1000kcal（53%）•脂肪：中长链脂肪乳90g,热卡900Kcal（47%）•氨基酸：67g，氮10.72g？•维生素水溶、脂溶各10ml•微量元素：10ml•免疫调节：–ω3鱼油100ml，10g–谷氨酰胺：20g5347糖脂肪8-58-68-78-88-9HR（次/分）11510510010595BP（mmHg)135/80130/80130/70135/75130/75T（℃）39.339.038.838.538.4RR（次/分）2018161616入量（ml）33702960271027002780出量（ml）36103620316029503120大便（次/ml）2/6002/504/502/100腹痛阳性阳性阳性阳性阳性腹膜刺激阳性阳性阳性阳性阳性PaO2mmHg8510596109115鼻导管吸氧5-3L/min经胃镜留置鼻空肠管8-78-88-98-108-12体温(℃)38.838.538.438.538.6腹痛阳性阳性弱阳性阴性阴性大便（次/ml）2/504/502/10002/200WBC（109/L)17.1416.2813.89.5NE(%)89919389ALB(g/L)30.437.937.8BUN(mmol/L)4.75.565.8TG(mmol/L)0.831.141.28TC(mmol/L)1.722.112.96血淀粉酶(U/L)2523血脂肪酶(U/L)6531EN(ml）5%GS100ml氨基酸制剂300ml短肽制剂500ml短肽500ml+整蛋白500ml整蛋白1000ml经胃镜留置鼻空肠管停PN8-138-158-188-198-22体温(℃)38.639.637.837.137腹痛阴性阴性阴性阴性阴性大便（次/ml）1/10002/1002/1000WBC（109/L9.57.517.447.386.95BUN(mmol/L)5.85.083.662.661.71TG(mmol/L)1.281.641.21.11.4EN(ml）整蛋白制剂1000ml整蛋白制剂1000ml整蛋白制剂1000ml整蛋白制剂1000ml整蛋白制剂1000ml开始口服少量白开水8-98-98-198-19转归•转回血液科后分别于2011-9-26和2011-10-6化疗两次•血糖升高，需胰岛素控制血糖讨论•SAP与营养代谢：–重要的消化吸收器官–强烈的炎症反应•营养治疗的目的：调节炎性反应（不仅供能）•营养治疗的方法：PN–EN序贯•营养治疗的时机：–PN：NEJM：8天优于48h（恢复快、并发症少）–EN：尽早•时机要早的前提：目的变化方法改进（EN）寒战CRBSI升白药PNPOEN血糖（持续胰岛素静脉泵入20-40U/D):5-12mmol/LENorTPN?•传统观念认为：应避免经胃肠道营养以避免对胰腺的刺激及让胰腺休息–促进愈合、减轻疼痛、降低胰腺实质和胰周组织中胰液的分泌和漏出。•EN降低死亡率和并发症–避免了TPN的并发症–维持肠道健康（防止细菌移位，维持肠道免疫功能）–EN氨基酸合成内脏蛋白–更有效阻止MOF的发展降低感染并发症、MOF、外科干预、死亡率EN降低炎症反应•随机EN和TPN7天•EN组显著改善•TPN组无明显差异0246810121416SIRSAPACHEIICRP营养支持前7d后WindsorAC,etal.Comparedwithparenteralnutrition,enteralfeedingattenuatestheacutephaseresponseandimprovesdiseaseseverityinacutepancreatitis.Gut1998;42:431-5.ENEN的方式：空肠管？胃管？经口？•取决于何种方式能最小的刺激胰腺分泌，使胰腺休息•健康人中研究–nofeeding(n=7)–duodenalfeeding(n=13)–middistaljejunalfeeding(n=11)–intravenousfeeding(n=5)–40kcal/kg1.5gprotein/kg•空肠营养途径，能避免胰液头相、胃相和肠相，较小刺激CCK和secretin的释放KaushikN,PietraszewskiM,HolstJJ,O'KeefeSJ.Enteralfeedingwithoutpancreaticstimulation.Pancreas2005;31:353-9.EN的方式：空肠管？胃管？经口？•随着胰腺的坏死，胰腺的外分泌降低，以至于对EN的刺激没有反应或反应下降•一些研究及meta分析表明，鼻胃管与鼻空肠管在耐受性、并发症、死亡率、住院时间等方面没有显著差异，大部分病人（79%）能耐受鼻胃管•鼻胃管更易感染坏死，并转向TPN•需要大规模RCT•SAP推荐空肠营养K.Jiang,“Earlynasogastricenteralnutritionforsevereacutepa