消化系统疾病患者护理

消化系统疾病患者的护理食管癌病人的护理学习目标掌握食管癌病人的常见症状和体征食管癌病人的常见护理诊断和护理措施食管癌病人的健康教育熟悉食管癌的病因和诱因食管癌的治疗原则了解食管的解剖特点食管癌的常用辅助检查解剖、生理概要食管为一肌性管道，长约25-28cm,是消化道各部中最狭窄的部分由粘膜、粘膜下层、肌层和外膜构成。位于胸骨后、胸椎前生理功能：吞咽食物至胃食管的三个生理性狭窄:第一处:环状软骨下缘平面,即食管入口处第二处:主动脉弓水平位,有主A和左支气管横跨第三处:食管下段,即食管穿过膈肌裂口处特点:（1）无浆膜层，术后易发生吻合口瘘（2）血供差，术后愈合能力较差食管分为:颈段:约5cm,食管入口至胸骨柄上沿胸廓入口处胸段:上段:胸廓上口至气管分叉平面中段:气管分叉平面至喷门口全长的上一半下段:气管分叉平面至喷门口全长的下一半腹段:较短,多包含于胸下段内流行病学我国常见的恶性肿瘤之一，占各部位癌死亡的第二位，仅次于胃癌。我国是世界上食管癌高发地区之一，华北地区发病率最高，以河南省占首位。食管癌死亡率以男性为高，男女之比约为2：1。发病年龄多在40岁以上。食管癌病因学化学病因：亚硝胺生物性病因：真菌缺乏某些微量元素：钼、铁、锌、氟、硒等缺乏维生素：维生素A、B2、C烟、酒、口腔不洁等因素饮食习惯：食物过热、过硬、过快食管癌遗传易感因素病理肿瘤部位胸上段：20%胸中段：50%胸下段：30%病理类型髓质型：最多见,管壁增厚，癌肿浸润食管壁各层蕈伞型：向腔内生长，如蘑菇状溃疡型：癌肿形成溃疡，深入肌层，阻塞程度较轻缩窄型（硬化型）：环形生长，较早出现阻塞扩散及转移直接浸润：最早浸润粘膜下层，继而向上下全层浸润，侵袭临近器官淋巴转移：主要转移途径，粘膜下淋巴管—区域淋巴结血行转移：食管癌血运转移较淋巴道的发生率低，但晚期也可以转移到各脏器，肝，肺，骨。健康史是否为高发地区？有无家族史？饮食习惯：有无饮食过硬过热？进食过快？有无吸烟、饮酒？有无慢性病史？身体状况早期症状：不明显，无吞咽困难，可有三感一痛三感：1.咽下食物哽噎感2.食物通过停滞感3.食管内异物感一痛：胸骨后烧灼样、针刺样或牵拉摩擦样疼痛身体状况典型症状（中晚期）：进行性吞咽困难难咽干的食物—半流质—水和唾液不能咽下伴有恶病质表现身体状况外侵症状(中晚期表现)：1.侵犯食管外组织:持续胸背痛2.侵犯喉返神经:声音嘶哑3.压迫颈交感神经节:Horner综合征4.侵入主动脉:大呕血5.侵入气管:食管气管瘘6.淋巴转移:左锁骨上淋巴结肿大7.高度梗阻:食物返流,引起进食时呛咳及肺部感染8.肝、脑等脏器转移：黄疸、腹水、昏迷等单侧性缩瞳（瞳孔缩小）眼睑下垂（眼裂狭小）眼球内陷身体状况外侵症状(中晚期表现)：1.侵犯食管外组织:持续胸背痛2.侵犯喉返神经:声音嘶哑3.压迫颈交感神经节:Horner综合征4.侵入主动脉:大呕血5.侵入气管:食管气管瘘6.淋巴转移:左锁骨上淋巴结肿大7.高度梗阻:食物返流,引起进食时呛咳及肺部感染8.肝、脑等脏器转移：黄疸、腹水、昏迷等身体状况体征一般无阳性体征注意锁骨上淋巴结有无肿大，肝有无肿块，有无腹水、胸水等远处转移体征实验室检查X线检查实验室检查细胞学检查：带网气囊食管脱落细胞检查适用于普查或早期诊断食管镜检查（内镜检查）对临床高度怀疑而又未能明确诊断者，应尽早作食管镜检，并取活组织检查。ＣＴ或MRI检查了解食管癌浸润层次、向外扩展深度有无纵隔、腹腔脏器或淋巴结转移对估计手术切除可能性有意义诊断要点进行性吞咽困难。消瘦、乏力、贫血、营养不良等晚期病人有锁骨上淋巴结肿大或转移性症状纤维食管镜或食管吞钡X线造影等检查明确治疗原则手术(首选)根治性：适于全身情况好、无转移征象者姑息性：适于晚期、进食有困难者放疗化疗手术疗法首选：根治性手术，晚期患者可采用姑息性质手术颈段〈3cm，胸上段〈4cm，胸下段〈5cm，手术切除机会较大手术路径：常用左胸切口，中段食管癌有时用右胸切口食管切除范围距癌瘤5-8cm以上。手术疗法方法：下段食管癌－弓上吻合；中段或上段食管癌－颈部吻合。代食管器官：胃，有时结肠或空肠。术后并发症：吻合口瘘、吻合口狭窄疗效：手术切除率：58-92%，5年生存率：18.1-40.8%手术禁忌证病变侵犯范围大，有明显外侵及穿孔征象有远处转移全身情况差，呈恶病质严重心、肺、或肝、肾功能不全常见护理诊断/问题焦虑与对癌症的恐惧和担心疾病预后有关营养失调：低于机体需要量与进食量减少或不能进食、消耗增加有关体液不足与吞咽困难、水分摄入不足有关潜在并发症：出血、感染、吻合口瘘等护理措施（一）营养支持：①口服：能口服者，合理进食，观察进食反应②若不能正常进食者给予肠外营养（二）保持口腔清洁：及时治疗口腔疾病（三）放、化疗护理：略（四）手术患者的护理1、术前护理：①呼吸道准备②消化道准备：1）术前3天流质饮食，术前1天禁食，使用抗生素2）有梗阻者，术前3天插胃管用抗生素冲洗食管3）行结肠代食管者，术前2天进行无渣饮食，术前晚进行清洁灌肠4）手术当日晨放置胃管：不可强行通过梗阻部位2、术后护理（1）一般护理：体位、检测生命体征、记出入量（2）胸腔闭式引流管的护理：观察量、性状、色若患者出现血容量不足的表现，应考虑是否有活动性出血若引流液中有食物残渣，提示有食管吻合口瘘；若引流量多，由清亮渐转浑浊，则提示有乳糜胸（3）胃肠减压管的护理若短时间内引流出大量血液，应考虑吻合口出血结肠代食管手术后，若从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液体伴全身中毒症状，应考虑代食管出现坏死，应及时通知医生（3）胃肠减压的护理妥善固定防止堵塞及时更换敷料保护周围皮肤（4）胃造瘘患者护理（3）胃肠减压的护理保持通畅妥善固定严密观察：术后6-12小时抽吸出少量血性或咖啡色液、以后变浅、转为正常胃液若短时间内引流出大量血液，应考虑吻合口出血结肠代食管手术后，若从管内吸出大量血性液体，或呕出大量咖啡样液体伴全身中毒症状，应考虑代食管出现坏死，应及时通知医生异常情况处理：吻合口出血胃管堵塞：低压冲洗及时回抽胃管脱出：不应盲目重新置管（4）胃造瘘患者护理（4）饮食护理①术后禁食期间不可下咽唾液，以免感染导致吻合口瘘②术后3-5天吻合口处于充血水肿期，需禁食禁饮，期间持续胃肠减压，肠外营养，由于无浆膜层，吻合口愈合能力差，因此，术后禁食时间应适当延长③术后3-5天待肛门排气，胃肠减压量减少后，拔除胃管④停止胃肠减压24h后，若无吻合口瘘的表现即可开始进食。先试饮少量水，术后5-6天可给予全量清流质，100ml/2h，6次/天；术后3周后病人无特殊不适可进普食，注意少量多餐，细爵慢咽，防止进食量过多，速度过快⑤避免进食生、冷、硬的食物，防止后期吻合口瘘⑥进食量多、过快或因吻合口水肿导致进食时呕吐，重者应禁食，水肿消退后继续进食⑦术后3-4周再次出现吞咽困难，应考虑吻合口狭窄，可行吻合口扩张术⑧食管胃吻合术后病人，可有胸闷、进食后呼吸困难，建议患者少量多餐，可自行缓解⑨术后进食易发生胃液返流至食管，防止返流性食管炎发生,平卧时加重，嘱患者餐后2小时内勿平卧，取半卧位，睡觉时垫高枕头.（6）结肠代食管护理警惕代食管的结肠袢坏死术后嗅到粪便气味、口腔有异味，结肠逆蠕动引起，半年缓解（6）术后主要并发症的观察与护理①吻合口瘘：多发生在术后5-7天，死亡率高发生原因：1）食管的解剖特点：无浆膜覆盖2）血供差3）吻合口张力太大4）感染、营养不良、贫血、低蛋白血症表现：高热、呼吸困难、胸痛、患侧胸腔内积气、积液全身感染中毒症状、血WBC↑、重者可休克处理：立即禁食禁饮、胃肠减压、胸腔闭式引流使用大剂量抗生素、肠外营养、再次手术②肺部并发症：肺不张和肺部感染③乳糜胸：多发生在术后2-10天原因：术中损伤胸导管所致表现：胸闷、气急、心悸、BP下降处理：胸腔闭式引流，并负压吸引，再次手术进行胸导管结扎术，同时给予肠外营养健康教育提供疾病相关的知识，病人学会自我观察术后饮食从流质逐步恢复至正常，避免过烫和刺激性饮食或调味品注意休息和适当活动定期复查，坚持后续治疗。二、消化性溃疡外科治疗适应症：（1）内科治疗无效的顽固性溃疡（2）胃十二指肠溃疡急性穿孔（3）胃十二指肠溃疡大出血（4）胃十二指肠溃疡瘢痕狭窄性幽门梗阻（5）胃溃疡癌变手术方式1、胃大部切除术：最常用的方法切除范围：胃远侧2/3-3/4，包括胃体的远侧部分、胃窦部、幽门和十二指肠球部近侧（1）毕Ⅰ式：多适用于治疗胃溃疡，切除远端胃大部分后将残胃与十二指肠吻合。优点：重建后的胃肠道接近正常解剖生理状态，术后因胃肠功能紊乱而发生的并发症较少（2）毕Ⅱ式：适用于各种胃十二指肠溃疡，尤其是十二指肠溃疡者。切除远端胃大部后，缝闭十二指肠残端，将残胃与上段空肠吻合。优点：术后溃疡复发率低缺点：胃空肠吻合后改变了正常的解剖生理关系，术后发生胃肠道功能紊乱机率较毕Ⅰ式多2、迷走N切断术：减少胃酸的分泌护理诊断疼痛焦虑营养失调知识缺乏潜在并发症有体液不足的危险护理措施手术患者的护理1、术前护理：禁食禁饮，术前晚清洁灌肠，手术晨置胃管2、手术后护理：（1）病情观察：（2）体位：血压平稳后取半卧位（3）禁食、禁饮、胃肠减压：术后3-4天，胃肠引流量减少，肠蠕动恢复后，可拔除胃管。（4）饮食：拔除胃管后开始试进少量流质，第5-6天后改为全量流质，第8-9天可进半流，以稀饭为主，2周后可进软食，少食牛奶、豆类等产气食物，忌生、冷、硬和刺激性食物，注意少量多餐5、活动：鼓励早期活动6、输液、应用抗生素：7、镇痛3、胃大部切除术后并发症的预防与处理（1）吻合口出血:多发生在手术当日,若短时间内从胃管内流出大量鲜血,甚至呕吐和黑便,重者出现休克,尤其是在24h后仍继续出血者,无论BP是否下降,皆定为术后出血,多因缝合不紧密或遗漏病灶出血等原因所致,后期也可因感染导致出血,应加强观察。处理:多可采用非手术方法,包括禁食、应用止血药物和输新鲜血；若非手术疗法无效或出血量大者应再次进行手术止血。（2）十二指肠残端破裂：毕Ⅱ式术后最严重的并发症，多发生在术后1-2天或1周内原因：十二指肠溃疡切除困难、溃疡大、瘢痕水肿严重导致缝合处愈合不良；或因胃肠吻合口输入段梗阻使肠腔内压力过高导致破裂表现：右上腹突发剧痛，全腹急性腹膜炎表现处理：立即手术处理，术后持续减压引流，纠正水、电解质失衡，给予肠外营养，抗感染治疗（3）吻合口瘘或破裂原因：吻合口处张力过大、低蛋白血症、水肿表现：早期发生可引起明显的腹膜炎症状；后期发生，因腹腔内局部已形成粘连，可形成局限性脓肿处理：出现腹膜炎者，立即手术若形成脓肿，可进行局部引流及支持疗法（4）梗阻输入段梗阻：进食后上腹突然胀痛或绞痛，并喷射性呕吐大量含胆汁液体，呕吐后症状消失，称“输入段综合征”，若症状不能自行缓解，需手术治疗吻合口梗阻：进食后上腹饱胀、呕吐，呕吐物为食物、不含胆汁，须再次进行手术输出段梗阻：上腹饱胀、呕吐食物和胆汁，若不能自行缓解，应手术处理（5）胃排空延迟（残胃蠕动无力）多发生在术后7-10天，患者恢复饮食后发生表现：进食突发上腹饱胀、钝痛，继而呕吐带有食物的胃液和胆汁处理：禁食、禁饮、胃肠减压，肠外营养，纠正各种紊乱，应用促胃动力的药物，一般均能经非手术治疗痊愈（6）倾倒综合征①早期倾倒综合征：胃空肠吻合术后或迷走N切断术后较常见，多发生在进食后10-20min，因胃容积减少及失去对胃排空的控制，大量高渗食物和液体快速进入十二指肠或空肠，大量细胞外液转移至肠腔，循环血量骤减，肠管膨胀，肠蠕动亢进，排空加速，同时肠道受到刺激后释放多种消化道激素，引起一系列血管舒缩功能的紊乱。表现为胃肠道和心血管两大系统症状：胃肠道症状：上腹饱胀不适、恶心呕吐、肠鸣频繁，腹泻循环系统：全身乏力、头昏、晕厥、面色潮红或苍白、大汗淋漓、心悸、心动过速等处理：症状持续15-6