低视力学

低视力学低视力光学检查与矫正第一章低视力的病史采集一、低视力概述1.低视力的诊断（1）低视力的定义低视力（lowvision）是指患者双眼中较好眼的视觉功能减退达到一定程度，且不能用手术、药物或常规的屈光矫正方法提高视力，以至于生活和工作能力丧失或部分丧失者。（2）低视力的诊断标准讨论1）低视力的诊断标准双眼中最好眼的矫正视力≥0.05＜0.3世界卫生组织（WHO）于1973年制定低视力的诊断标准2）视力评价标准◆指用常规屈光检查方法对最佳矫正视力的测定3）低视力的分级级别最佳中心远视力一级＞0.05＜0.1二级≥0.1＜0.34）诊断标准的讨论1.视力评价标准◆指用常规屈光检查方法对最佳矫正视力的测定2.好眼最佳视力和双眼最佳视力◆观点一：同一患者双眼中较好眼的视力◆观点二：同一患者双眼最佳矫正视力的测定5）其他功能损害多种视功能损害均视为低视力的范畴它们包括：周边视野缩小或中心视野暗点、对比敏感度下降、以及色视觉、光视觉、眼球运动或双眼视异常等。例如：中心视力良好，视野缩小也属低视力。多数国家将水平视野≤15°定为低视力。至今各国无统一标准6）法定盲双眼中心视力≤0.2享受社会救济的标准包括盲和部分低视力患者7）诊断标准的尺度掌握低视力诊断标准应灵活掌握部分视力达到0.4-0.5的患者如果因生活和工作上的不便寻求保健，也应该给于必要的矫治。视力低于0.05，甚至达到0.02的患者，通过光学检查和矫正，依然可能获得可贵的生活视力。有临床价值的矫正视力都属于低视力保健的范畴。（3）低视力鉴别诊断1）低视力与弱视◆相同点：最佳中心远视力减退且不能用手术药物或常规的屈光矫正方法加以提高。◆不同点：程度不同、处理方式不同。◆弱视：一定年龄内可以通过矫治恢复正常视力。◆低视力：任何方法和手段都无法提高视力，只能考虑更好的利用和发掘患者的残余视觉功能。低视力于弱视的矫正视力区别表类别最佳中心远视力低视力≥0.05＜0.3弱视＜0.82）低视力与盲定义与低视力相同，程度不同。小于0.05即为盲。类型级别最好眼最佳远视力盲一级二级一级二级＜0.02-光感，或视野半径＜5°≥0.02＜0.05，或视野半径＜10°＞0.05＜0.1≥0.1＜0.3低视力低视力于盲的区别低视力通过光学矫正能够更好的利用残余视力，使患者获得一定生活自理和阅读能力。但是有些盲通过光学矫正也可能有效的使用残余视力，因此不应该放弃任何希望。2.低视力光学矫正的相关问题（1）低视力光学矫正的预后只要符合低视力的诊断标准，就可能获得一定程度的视力矫正，有望改善生活质量。不同病因的低视力矫正效果差异很大。矫正效果与患者的配合及视觉心理状态关系很大。矫正视力绝对达不到患病前的状态（2）低视力的发展趋势低视力的病因为先天性和获得性，且大多有发展的倾向。无论今后的发展如何，视觉经验将会影响患者今后的生活。大多数低视力的发展趋势缓慢，在这个过程中残余视力的有效利用可以改善患者的生活质量。（3）低视力的康复可康复类：屈光间质引起的低视力和盲，都有望通过手术重新获得良好的视力。不可康复类：大多数眼底病没有康复的希望，因此不能让患者有过高的期望。（4）助视器的选择不同的需求选择不同的助视器◆生活习惯、工作性质、期望的结果决定了助视器的选择。◆如户外活动者可选用远用助视器，近距离阅读需求者选用近用助视器，使用电脑、养花养鱼者可选用中距离助视器。（5）低视力助视器的训练训练的原因：◆不同的视觉经验◆助视器对像大小和距离的改变◆视野的改变如果不改变原有的视觉经验，助视器虽能提供较为清晰的影像，但是患者常因感到不方便，而将助视器弃之不用。（6）正确的心理引导先天性和慢性低视力患者情绪稳定，乐于配合检查与矫正。急性患者往往需要经过否认、愤怒、企望、沮丧和接受5个情绪期。否认和愤怒期特点：情绪表现抑郁、暴躁，容易伤人或自伤。且与正常视力对照，易失败。企望期和沮丧期：愿意配合检查，但因信心不足，效果欠佳。接受期：意外清晰视力会有较高的配戴成功率。2.低视力的病因分析1.低视力的患病率和病因（1）低视力的患病率1）患病人群调查：1987年全国残疾人抽样流行病学调查显示低视力患病率为0.58%。◆低视力主要构成：白内障49.83%、屈光不正14.98%、沙眼9.55%、角膜病8.45%、视网膜脉络膜病变6.16%,先天性遗传性疾病3.69%。2）眼科就诊者调查卫生部、中国残疾人联合会1998-1999年的调查结果：◆我国在医院眼科门诊就诊的患者中低视力患病率为12，67％。◆主要构成：白内障20.29%、屈光不正13.27%、眼外伤9.48%、眼底病7.88%及青光眼4.45%。3）国外人群调查洲国家患病率（%）非洲南非1.4埃及2.1贝宁2.5喀麦隆4.2亚洲中国0.58尼泊尔1.8巴基斯坦2.5-4.2蒙古8.1沙特7.1-13.7欧洲爱尔兰2.0美洲美国1.3-2.9（2）低视力的病因北京同仁医院（1983-1987年）对1500例患者进行的病因分析病因例数％男女合计高度近视19410930320.20视神经萎缩1284917711.80先天性小眼球小角膜886315110.20视网膜色素变性77411187.87先天性白内障术后无晶体6533986.53黄斑变性4522674.67青光眼4620664.40天津眼科医院（1987-1998年）对1000例儿童进行低视力病因分析病因例数％男女合计先天性白内障伴其它先天眼病1008018018.00先天性白内障或术后无晶体807515515.50先天性眼球震颤1005515515.50屈光不正805013013.00先天性小眼球小角膜604010010.00原发性视神经萎缩5530858.50视网膜色素变4025656.50白化病2535606.00不同年龄组低视力病因澳大利亚的统计结果0-29岁30-59岁＞60岁病因构成％病因构成％病因构成％眼部结构缺如及眼球震颤18.5视神经萎缩17.8老年性黄斑损害58.4先天性白内障16.1原发性视网膜色素变性13.3青光眼9.8黄斑部营养障碍13.4糖尿病性视网膜病变14.4老年性白内障8.7先天性视神经萎缩9.9黄斑部营养障碍11.9糖尿病性视网膜病变4.2视神经萎缩9.1近视性视网膜病变11.6视神经萎缩4.1白化病6.2近视性视网膜病变3.8原发性视网膜色素变性5.9晶体后纤维增生5.4（3）低视力与遗传1）遗传因素对低视力的影响：◆先天性遗传因素在儿童低视力中占有很大比例。◆很多成人低视力眼病也与遗传有关，如青光眼、角膜病、眼底病、屈光不正等。◆在低视力的致因中约69%与遗传有关。因此，遗传知识对低视力矫正有一定的意义。先天性遗传性疾病具有先天性、终身性和家族性。无疗效，因为无法改变基因。2）遗传病的分类①单基因遗传病：◆染色体上一个或一对基因发生突变而引起疾病。◆可在常染色体或性染色体（X染色体）上。◆可是显性，也可是隐性。纯合子与杂合子一对基因控制着一对相对性状，这一对基因称为等位基因。等位基因是位于同源染色体上位置相等的基因。这对基因成分相同，称为纯合子。这对基因成分不同，称为杂合子。a.常染色体显性遗传两代以上发病父母一人发病子女50%发病患者父母必然有一人患病男女发病几率均等b.常染色体隐性遗传不连续两代患病近亲通婚发病率高父母双方为杂合子子女患病子女中，病人1/4、杂合子1/4、健康人1/2男女发病几率均等。c.X连锁显性遗传女性患病率高于男性无男传男现象女患者子女有50％患病患者的双亲之一患病d.X连锁隐性遗传男患者X染色体由母亲传来，并传给女儿，称为交叉遗传。父亲为患者女儿全部为杂合子母亲为杂合子，儿子1/2患病，女儿1/2杂合子。男性显著多于女性②多基因遗传病两对或两对以上的基因发生突变，这些基因彼此没有显性和隐性的关系，故称为共显性。每对基因作用微小但多基因累计形成总效应。该种疾病除与遗传基础相关外，还受环境因素的影响。主要遗传特征表现：亲属发病率高于群体发病率、近亲通婚发生率高、同卵双生高于异卵双生，患病率与种族相关。3）常见遗传性眼病及其遗传方式病因遗传方式家族性角膜变性常染色体显性遗传先天性白内障常染色体显性遗传先天性青光眼多基因遗传高度近视常染色体隐性遗传中低度近视多基因遗传高度远视常染色体显性遗传、多基因遗传序眼球震颤常染色体显性、常染色体隐性遗传或X连锁显性或隐性遗传视网膜色素变性常染色体显性遗传、常染色体隐性遗传或X连锁隐性遗传白化病X连锁隐性遗传家族性视神经萎缩X连锁隐性遗传或线粒体遗传全色盲常染色体隐性遗传红绿色盲、色弱X连锁隐性遗传蓝色盲常染色体显性遗传4）低视力遗传疾患的预防先天性遗传性疾病无法治疗，只能预防。①防止近亲婚配。②对复发风险大而无法作产前诊断者，应劝告绝育。③孕期避免接触有害化学物质，放射性同位素，避免环境污染等。④对35岁以上的孕妇应劝告到有条件的医院进行产前诊断。2.低视力的病史采集（1）一般资料◆姓名、性别、年龄、职业、文化程度、住址、联系电话、邮政编码等。年龄与低视力的病因有关。职业与素质和助视器配戴的成功率有关。联系方式可以保持与患者的沟通。（2）过去史调查了解并记录患者低视力发生的病史：急性、慢性、外伤史、中毒史、饮酒史、吸毒史。就诊情况、检查情况、检查结果、诊断结果。治疗情况、效果。助视器使用情况。鼓励患者尽量叙述其感受和过去遭遇的细节。（3）全身病调查全身性疾病低视力影响低视力的检查与矫正。◆如糖尿病血糖水平异常时，常发生波动性屈光异常。应着重了解患者的四肢关节的机能如何，听力是否正常。◆上诉机能是使用助视器后改善生活质量的辅助条件。（4）家族史调查对患者家族史进行调查◆直系亲属调查◆旁系亲属调查绘制家族图谱从遗传方式推断再发生的可能性。从分子学的角度认识患者的眼病（5）外观描述通过外观描述来确定病情及矫正的希望。主要包括外表、举止、眼球振颤，头位、眼位和动作的灵活性，肢体震颤等。◆在陌生环境中行动困难的人，残余视力多在0.06以下或视野小于15°。（7）了解患者的要求询及患者的期望病因不同损害不同患者的要求不同助视器的用途也就可能不同记录患者对矫正视力的要求，能够充分利用患者的残余视力，更好满足患者的使用要求。（8）病情的初步判断通过上诉记录，在结语总做出提示性初步诊断。◆如视力显著下降，视野缩小，有中心暗点，注视中心区模糊，对比敏感度下降，眼球震颤，斜视，暗适应不良，双眼复视或单眼复视等等。为进一步的视力检查和眼科专项检查提供帮助。第二章低视力的检查一、低视力的视力检查1.视力概述◆（1）视力的概念视力为视觉功能定量评估的基本方法之一，中心视力是指视网膜黄斑中心凹对两注视目标间距的分辨阈值。低视力患者的视力可分为以下几种：1）裸眼视力为不借助任何矫正工具所测得的最佳视力。2）矫正视力借助光学透镜引出的最佳视力。3）康复视力借助光学助视器引出的最佳远视力。包括远视力、近（中）距离视力。（2）远视力与近（中）视力的比较1）视标的设计原理◆W＝d×tana视标大小计算公式W为视标边宽，d为测试距离，tana＝0.001454a为5′视角。◆视标的大小与检测距离呈正相关，即距离越远视标越大。2）远视力表和近视力表的比较视标大小不相同在标准检查距离上视角完全一样远近视力理论上因相同低视力者远近视力与实际检测是存在差异①远视力优于近视力◆老视未完全矫正◆远视眼◆角膜中央部混浊◆晶体中央部混浊◆中心视野暗点②近视力优于远视力近视或近视未彻底矫正不规则散光角膜周边部混浊晶体周边部混浊远视性眼球震颤2.低视力专用视力表对数标准远视力表不适用低远视力的检测:◆无0.1以下视标，低视力检查常用0.1以下视标。◆0.1只有2个视标◆0.1～0.2之间只有一行视标，不符合低视远力细致定量分析。常用低远视力表的设计以