PiCCO 数据分析思路

1PiCCO监护仪及临床应用北京新茂宜行医疗器械有限公司顾北燕2现在有效循环情况如何?..…..………………………………心输出量!前负荷怎样是否需要补液?.….………………......…全心舒张末期容积!后负荷如何血管活性药物?……..…...………………......…系统血管阻力!还是给与正性肌力药物?..………………......…左室收缩力指数!是否有肺水肿?...…….……...…..…..………………......…血管外肺水!......................................????????????????????.PiCCO临床应用COGEDVdPmxSVREVLW*notavailableintheUSA(p63)3PULSIONPiCCOplusPulseContourCardiacOutput4PiCCOplus连接示意图中心静脉导管注射液温度探头容纳管（T型管）动脉热稀释导管注射液温度电缆PULSION一次性压力传感器PCCIAP13.0316.28TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625温度测量电缆压力电缆5弹丸注射肺PiCCO导管如：股动脉经肺热稀释技术需要在中心静脉注射冷盐水(8°C)或室温盐水(24°C)A.热稀释参数左心右心RAPBVEVLWLALVEVLWRV6B.动脉脉搏轮廓分析t[s]P[mmHg]压力曲线下面积压力曲线型状PCCO=cal•HR•SystoleP(t)SVR+C(p)•dPdt()dt动脉顺应性心率病人相关的校正因子（通过热稀释法得到）7通过对分析每一次心脏跳动（beatbybeat）时的动脉压力波型，得到连续的参数t-∆Tt-∆T校正t[s]P[mmHg]SV脉搏轮廓分析－原理热稀释法测量得到CO测量血压(P(t),MAP,CVP)经过经肺热稀释校正后，可以测量每一次心脏跳动的每搏量（SV）8PiCCO测量参数热稀释参数（单次测量）心输出量/心指数CO/CI全心舒张末期容积GEDV胸腔内血容积ITBV血管外肺水EVLW肺毛细血管通透性指数PVPI脉搏轮廓参数（连续测量）脉搏连续心输出量/指数PCCO/PCCI每搏量SV/SI动脉压MAP，APsys，APdia全身血管阻力SVR/SVRI每搏量变异SVV9PICCO参数分类•容量/前负荷参数：胸腔内血容积ITBV全新舒张末期容积GEDV每搏量变异SVV脉压变异PVV•流量/后负荷参数：心输出量CO每搏量SV系统血管阻力SVR心率HR动脉压AP•心肌收缩力参数：全心射血分数GEF心功能指数CFI左心室收缩力指数dPmx•肺相关参数：血管外肺水EVLW肺血管通透性指数PVPI10正常值范围ParameterRangeUnit心指数（CI）3.0–5.0l/min/m2每搏量指数（SVI）40–60ml/m2全身血管阻力（SVRI）1200–1800dyn*s*cm-5*m平均动脉压（MAP）70–90mmHg全心射血分数（GEF）25–35%心功能指数（CFI）4.5–6.51/min心率（HR）60–901/min舒张末期容积指数（GEDI）680–800ml/m2胸腔血容积指数（ITBI）850–1000ml/m2每搏量变异（SVV）10%血管外肺水指数（EVLWI）3.0–7.0ml/kg肺血管通透指数（PVPI）1.0–3.011全心舒张末期容积（GEDV）胸腔内血容积（ITBV）在反映心脏前负荷方面不但敏感性和特异性优于常规使用的心脏充盈压力CVP+PCWP，而且也优于右心室舒张末期容积2,3,5,6,8,9,13,14,23ITBV和GEDV的显著优点是不受机械通气的影响，可以更准确地反映前负荷的情况2,3,6,7,8,9,13,14,23PiCCO前负荷指标12压力和容量反映前负荷2„ITBV(andthusGEDV)seemstobeabetterindicatorofleftventricularpreloadthanPCWP“HoeftA,YearbookofIntensiveCareandEmergencyMedicine,19951113压力和容量反映前负荷1心指数（ΔCI）变化与中心静脉压（ΔCVP）、肺楔压（ΔPCWP）和胸腔内血容积（ΔITBI）变化的关系，病人是急性呼吸衰竭采用机械通气13Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed18:142-147,199214SVmaxSVminSVmeanSVmax–SVminSVV=SVmean每搏量变异SVV每搏量变异（StrokeVolumeVariation，SVV）反映了每搏量随通气周期变化的情况。SVV是...…过去30秒的测量结果…只适用于心律规律的完全机械通气病人15SVV反映了心脏对因机械通气导致的前负荷周期性变化的敏感性。1,15,18,19,20SVV可用于预测扩容治疗对每搏量的提高程度。1,15,18,19,20对于没有心律失常的完全机械通气病人而言，每搏量变异-SVV16案例174岁女性，发生车祸1小时后被送入急诊检查发现病人有颌面部骨折，头部外伤，伴有少量蛛网膜下腔出血（GCS评分3），双侧胸部挫伤腹部超声检查未发现积液17血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%18超声检查=心脏功能良好，左心室舒张末期容积（LVEDV）足够此时已经补液3487ml血压70/45mmHg心率56次／分CVP10cmH2OSaO298%低血容量?心脏挫伤?心肌梗死?肺栓塞?高位脊髓损伤?为什么她会出现低血压?19由于存在持续性低血压，超声显示有良好的LVEDV，而且病人处于液体正平衡状态，因此开始使用去甲肾上腺素，结果血压131/71mmHg心率104bpmCVP10cmH2OSaO298%20心输出量1.78l/minITBVi466ml/m2SVV26%EVLWi6.5ml/kg鉴于患者一般状态尚好，在股动脉内插入了一条PiCCO导管（病人已经放置了一条中心静脉导管），结果低!!!低(800-1000)高(10%)正常(10ml/kg)21大量给液CO升高新鲜冻血浆之前补液血代Hartmann液22补液后SVV（每搏量变异）下降23来自案例1的经验•病人生命体征（CVP）正常时，也有存在低CO的可能•低胸腔内血容积指数（ITBVi）和高每搏量变异（SVV）可靠地说明前负荷低24“医学之欧姆定律”动脉血压=心输出量x外周血管阻力BP=COxSVRSVxHRPICCO流量/后负荷指标25案例264岁男性，感染性休克，机械通气BP100/55mmHgHR90次/分CVP5cmH2O你是否考虑给病人补液体？26PICCO血流动力学参数•CI3.1/min/m2正常•ITBVI779ml/m2偏低•EVLWI5ml/kg正常•SVV9%正常•SVRI802偏低•GEF27正常•提示外周血管扩张引起低的有效循环血量27•处理：给予去甲肾上腺素收缩外周血管•再次测量PiCCO数值：•BP130/70mmHgHR85次/分CVP7cmH2O•CI3.8/min/m2ITBVI850ml/m2SVV9%•EVLWI5ml/kgGEF27SVRI130028t[s]P[mmHg]左心室收缩力指数dPmx=动脉压力曲线的上升枝dPmx反映了左心室最大压力增加的速度，是心肌收缩力的参数picco心肌收缩力参数29全心射血分数（GEF）（经肺热稀释导管）GEF=GEDV4xSVRVEF=RVEDVSVLVEF=LVEDVSV右心室射血分数（RVEF）（肺动脉热稀释导管）左心室射血分数（LVEF）（心脏超声）12&3全心射血分数GEF右心左心肺PBVEVLWEVLWRAEDVRVEDVLVEDV每搏量（SV）LAEDV射血分数：与每搏量和舒张末期容积相关30PICCO心肌收缩力指标•心功能指数CFI=心输出量CO/全心舒张末期容积GEDV与前负荷无关，能够特异性反映正性肌力药物和血管活性药物给予后的作用情况31案例395岁男性，感染性休克机械通气BP116/65mmHgHR120次/分CVP12cmH2OPICCO血流动力学参数：CI3.7/min/m2正常GEDI577ml/m2偏低SV45偏低EVLWI5ml/kg正常SVV13%偏高SVRI1802正常偏高GEF17偏低dPmx1200偏低32•处理：加快输液速度并给予多巴酚丁胺•再次测量PiCCO数值：•BP120/70mmHgHR100次/分CVP12cmH2O•CI4.2/min/m2GEDI685ml/m2SVV9%•EVLWI5ml/kgGEF19SVRI130033PICCO肺相关指标肺血管通透性指数（PulmonaryVascularPermeabilityIndex，PVPI）=血管外肺水（EVLW）与肺血容积（PBV），反映了肺水肿的类型PulmonarvBloodVolume静水压肺水肿通透性肺水肿PVPI=PBVEVLW正常升高升高PVPI=PBVEVLW升高升高正常PVPI=PBVEVLW正常正常正常PBVPBVPBV正常ExtraVascularLungWater34研究表明：ARDS的病人EVLW含量较高时，联合高频通气模式只是提高氧合。EVLW正常或略有升高的急性呼吸衰竭病人，压力支持通气比控制通气的效果更好。血管外肺水血管外肺水（EVLW）肺间质的含水量反应肺水肿的程度显示与ARDS的严重程度、机械通气天数、住ICU时间及死亡率明确相关，在评估肺水肿方面优于胸部X线7,8,16,21,24,2535EVLW和氧合21InterstitialspaceAlveolaAlveolaCapillaryErythrocyte中度和较多的肺水并不一定会造成氧合的降低。肺水会首先聚积在比较空的间质空隙中（1），当肺水进一步增加时才会进入较紧密的间质空隙（2）并影响气体交换功能24。Böck,Lewis,In:PracticalApplicationsofFiberopticsinCriticalCareMonitoring,SpringerVerlagBerlin-Heidelberg-NewYork1990,pp129-139*36SourceComparisonCorrelationBaudendisteletal,1982,JTrauma22:983X-rayscorevs.EVLW*77%Sibbaldetal,1983,Chest83:725comparisoncardiacedemar=0,66comparisonnoncardiacedemar=0,7Sivaketal,1983,CritCareMed.11:498X-rayscorevsEVLW*64%X-rayscorevs.EVLW*42%Laggneretal,1984,IntensiveCareMed.10:309X-rayscorevs.EVLW*r=0,84no/low/highPE,estimatedbyradiologistsHalperinetal,1985,Chest88:649X-rayscorevs.EVLW*r=0,51Halleretal,1985,Fortschr.Röntgenstr.142:68X-rayscorevs.EVLW*66%Eisenbergetal,1987,AmRevRespDis136:662X-rayscorevs.EVLW*76%Takedaetal,1995,JVetMedSci57(3):481X-rayscorevs.EVLW*X-rayinsensitiveEVLW和胸部X光片的对比胸部X光片常受到胸腔内渗出的影响，并受到床旁拍摄X光片技术方面的限制37两个病人都有胸片‘发白’案例分析PMAN\FREIDOKU\SCHULUNG