非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径

-1-国家中医药管理局二一一年一月十二日-2-目录时行感冒（甲型H1N1流感）中医临床路径…………………………略时行感冒（甲型H1N1流感）诊疗方案………………………………略手足口病（普通型）中医临床路径…………………………………略手足口病（普通型）治疗方案………………………………………略流行性出血热（轻型）中医临床路径………………………………略流行性出血热（轻型）诊疗方案……………………………………略非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径…………………………………3非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案………………………………………6慢性乙型肝炎中医临床路径…………………………………………7慢性乙型肝炎诊疗方案………………………………………………12积聚（肝硬化）中医临床路径………………………………………13积聚（肝硬化）诊疗方案……………………………………………15急性病毒性肝炎中医临床路径………………………………………24急性病毒性肝炎诊疗方案……………………………………………29-3-非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径一、非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10编码：K76.001）。（二）诊断依据1．疾病诊断诊断标准：参照2006年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”。非酒精性脂肪性肝炎临床常见证候：肝郁脾虚，痰湿阻滞证痰阻血瘀，湿郁化热证湿郁血瘀，肝阴不足证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T93-2008）。1．诊断明确，第一诊断为非酒精性脂肪性肝炎。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为≤84天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10编码：K76.001）。2．患者空腹血糖≤7.0mmol/L，甘油三酯≤5.0mmol/L。3．患者同时具有其他疾病，但在治疗期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1．必需的检查项目-4-（1）肝功能、血脂、血糖。（2）腹部超声。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、尿常规、便常规、病原学筛选（乙肝、丙肝）、甲胎蛋白、CT、肝脏病理检查等。（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝郁脾虚，痰湿阻滞证：疏肝健脾，化湿活血。（2）痰阻血瘀，湿郁化热证：化痰活血，袪湿清热。（3）湿郁血瘀，肝阴不足证：袪湿化瘀，滋补肝阴。2．运动、饮食治疗3．其他疗法：针刺疗法、耳针、耳穴埋豆、经穴磁导疗法、穴位注射、生物信息红外肝病治疗仪等。（九）完成路径标准1．病情稳定，主要症状改善。2．肝功能正常或接近正常。（十）有无变异及原因分析1．治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。2．病情加重，需要住院治疗，退出本路径。3．因患者及其家属意愿而影响路径的执行时，退出本路径。-5-二、非酒精性脂肪性肝炎中医临床路径门诊表单适用对象：第一诊断：非酒精性脂肪性肝炎（ICD-10编码：K76.001）患者姓名：性别：年龄：门诊号：进入路径时间：年月日结束路径时间：年月日标准治疗时间≤84天实际治疗时间天时间年月日（第1天）年月日（第2-14天）年月日（第15-28天）主要诊疗工作□询问病史与体格检查□采集中医四诊信息□完成初步诊断□中医辨证□完善各项辅助检查□完成首诊门诊记录□辨证口服中药汤剂、中成药□其他疗法□向患者交代病情和注意事项□采集中医四诊信息□注意证候变化□根据检查结果与病情变化，调整治疗方案□完成复诊记录□采集中医四诊信息□注意证候变化□复查必要的检查项目□根据检查结果与病情变化，调整治疗方案□完成复诊记录病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名时间年月日（第29-56天）年月日（第57-84天）主要诊疗工作□采集中医四诊信息□注意证候变化□复查必要的检查项目□根据检查结果与病情变化，调整治疗方案□完成复诊记录□采集中医四诊信息□注意证候变化□复查必要的检查项目□疗效评估□制定随访计划，交代注意事项病情变异记录□无□有，原因：1.2.□无□有，原因：1.2.医师签名-6-非酒精性脂肪性肝炎诊疗方案一、诊断（一）疾病诊断诊断标准：参照2006年中华医学会肝脏病学分会制定的《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》。1．具备非酒精性脂肪性肝病临床诊断标准中：①无饮酒史或饮酒折合乙醇量男性每周140g,女性每周70g；②除外病毒性肝炎、药物性肝病、全胃肠外营养、肝豆状核变性等可导致脂肪肝的特定疾病；③除原发疾病临床表现外，可有乏力、消化不良、肝区隐痛、肝脾肿大等非特异性症状及体征。2．存在代谢综合征或不明原因性血清ALT水平升高持续4周以上。3．影像学表现符合弥慢性脂肪肝诊断标准。4．肝脏组织学表现符合脂肪性肝炎诊断标准。凡具备上列第1-3项或第1项和第4项者即可诊断。（二）证候诊断1．肝郁脾虚，痰湿阻滞证：胁肋胀痛，头身困重，乏力，胸脘痞闷，食欲不振，口粘不渴，便溏不爽，舌苔白腻，脉弦滑。2．痰阻血瘀，湿郁化热证：胁肋胀痛，纳呆恶心，口干口苦，厌食油腻，腹胀，舌苔黄腻，脉弦滑。3．湿郁血瘀，肝阴不足证：肝区不适，胁肋隐痛，口干咽燥，心中烦热，两目干涩，头晕目眩，舌质紫暗有瘀斑瘀点，舌苔腻，脉弦细数。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂1．肝郁脾虚，痰湿阻滞证治法：疏肝健脾，化湿活血推荐方药：柴胡、丹参、泽泻、海藻、生山楂、白术、苡仁。2．痰阻血瘀，湿郁化热证治法：化痰活血，祛湿清热推荐方药：丹参、泽泻、海藻、生山楂、白术、虎杖、茵陈。3．湿郁血瘀，肝阴不足证治法：祛湿化瘀，滋补肝阴推荐方药：丹参、泽泻、海藻、生山楂、三七末（冲服）、枸杞、女贞子。-7-（二）中成药壳脂胶囊、强肝胶囊、水飞蓟素类等。(三)运动、饮食疗法1．运动治疗方案：（1）运动种类：应以低强度、长时间的有氧运动为主，如慢跑、中快速步行（115-125步/分）等。（2）运动强度：运动时脉搏应维持在（170-年龄）次/分，最多不超过（200-年龄）次/分。或运动后疲劳感于10-20分钟内消失为宜。（3）运动持续时间：每次20分钟到60分钟。（4）运动实施时间：选择在下午或晚上。（5）运动实施频率：每周3-5次。（6）适应证：用于体重超重的脂肪肝患者和营养过剩性脂肪肝病人。脂肪肝的运动疗法是其综合治疗的重要方面，根据患者的年龄、性别、病情、生活方式和习惯,以全身耐力为基础,制定个体化的运动处方（八段锦、太极拳等）。2．饮食疗法（1）调脂茶治疗方法：丹参、决明、生山楂按3：2：1进行配伍，沸水冲泡10分钟后，频服，以茶代饮，疗程不超过3月。（2）辩证施膳春季食疗可选择陈皮麦芽决明子茶、麦麸山楂糕等；夏季可选择茵陈苍术茶等；秋季可选择陈皮枸杞粟米粥等；冬季可选用木耳大枣羹、人参黄精扁豆粥等。（四）其他疗法根据病情选择针刺疗法、耳针、耳穴埋豆、经穴磁导疗法、穴位注射、生物信息红外肝病治疗仪等治疗方法。三、疗效评价（一）评价标准参考国家食品药品监督管理局《中药新药临床指导原则》及中华医学会肝脏病学分会脂肪肝和酒精性肝病学会《非酒精性脂肪肝病疗效指南》（2006年2月）。1．中医证候疗效评定标准基本痊愈：中医临床症状、体征消失或基本消失，证候积分减少≥95%。显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%。无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30%。2．肝脾CT值疗效评价标准-8-临床控制：肝脏与脾脏的CT值之比1。显效：肝脏与脾脏的CT值之比恢复2个等级。有效：肝脏与脾脏的CT值之比恢复1个等级。无效：肝脏与脾脏的CT值之比无变化。3．B超疗效评价标准临床控制：肝脏B超恢复正常。显效：肝脏B超恢复2个等级。有效：肝脏B超恢复1个等级。无效：肝脏B超无变化。4．ALT疗效评价标准临床控制：ALT恢复正常，停药3个月ALT无反跳。显效：ALT降低80%，停药3个月ALT反跳50%。有效：ALT降低50%，停药3个月ALT反跳80%。无效：ALT无变化。（二）评价方法根据患者治疗前的临床症状和各项检查情况，选择相应的评价指标进行疗效评价。中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，实验室指标评价采用检测肝功能、血脂等指标变化的方法进行评价，影像学指标评价采用CT或B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。-9-慢性乙型肝炎中医临床路径一、慢性乙型肝炎中医临床路径标准门诊流程（一）适用对象第一诊断为慢性乙型肝炎（ICD-10编码：B18.103+B18.104）。（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T16751.1-1997）、《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）、中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。（2）西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、感染病学分会制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。2．证候诊断参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”。慢性乙型肝炎轻中度临床常见证候：湿热蕴结证肝郁气滞证肝郁脾虚证肝肾阴虚证脾肾阳虚证瘀血阻络证（三）治疗方案的选择参照“国家中医药管理局‘十一五’重点专科协作组慢性乙型肝炎诊疗方案”及《中医内科常见病诊疗指南》（中华中医药学会发布，ZYYXH/T86-2008）。1．诊断明确，第一诊断为慢性乙型肝炎。2．患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为≤28天。（五）进入路径标准1．第一诊断必须符合慢性乙型肝炎(ICD-10编码：B18.103+B18.104)的患者。2．伴有肝功能ALT＜2倍正常值、TBIL＜2倍正常值，或肝穿刺病理活检查-10-在G2以下；和/或ALT≥2倍正常值但有抗病毒治疗禁忌证的患者或患者自身原因暂不考虑抗病毒治疗的慢性乙型肝炎轻中度患者。3．患者同时具有其他疾病，若在治疗期间既无需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）门诊检查项目1．必需的检查项目（1）肝功能。（2）病毒指标：HBVM，HBVDNA。（3）腹部超声。（4）AFP。2．可选择的检查项目：根据病情需要而定，如血常规、凝血功能、免疫功能、病毒变异株、甲状腺功能、自身抗体、CT、肝穿刺病理活检等。（八）治疗方法1．辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）湿热蕴结证：清热利湿。（2）肝郁气滞证：疏肝理气。（3）肝郁脾虚证：疏肝健脾。（4）肝肾阴虚证：滋补肝肾。（5）脾肾阳虚证：温补脾肾。（6）瘀血阻络证：活血通络。2．其他疗法：根据病情需要选择穴位贴敷、生物信息红外肝病治疗仪等治疗方法。（九）完成路径标准1．中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%。2．肝功能（ALT、AST和/或总胆红素）恢复正常或下降≥70%。（十）有无变异及原因分析1．治疗期间合并其他疾病需要治疗，退出本路径。2．病情加重，需要住院治疗，退出本路径。3．因患者及其家属意愿而影响路径的执行，退出本路径。-11-二、慢性乙型肝炎中医临床路径门诊表单适用对象：第一诊断：慢性乙型肝炎（ICD-10：B18.103，B18.104）轻中度患者患者姓名：性别：年龄：门诊号：病程：进入路径时间：年月日结束路径时间：年月日标准治疗时间：≤28天实际治疗时间：天时间年月日（第1天）年月日（第2-7天）年月日（第8-14天）年月日（第15-21天）年月