肠外营养液的合理使用

肠外营养液的安全合理使用自贡第三人民医院临床药学室主要内容•肠外营养的临床应用•肠外营养液及其安全性•肠外营养制剂,组方及稳定性•肠外营养液的配置及常见问题肠外营养(PN)•目的–维持无法正常进食患者的营养需求–加速创伤愈合\恢复健康•是不能应用胃肠道的病人唯一供给营养途径营养不良是临床普遍问题国家病人组发生率(%)USA普外科50USA内科3245UK矫形外科18UK普外科1744UK炎性肠病3050国内住院患者营养风险情况临床专科NRS2002适用率（%）营养不良（%）营养风险（%）营养支持多于3天（%）普外99.712.429.029.9胸外98.615.142.029.9呼吸95.020.537.912.9消化95.827.246.832.7肾内95.130.043.05.8神经86.711.337.811.3总计/平均95.718.738.624.0何时需要营养支持？Ⅰ、确定对象（营养筛查）主观全面评定(subjectiveglobeassessment,SGA)——美国ASPEN指南推荐1987微型营养评估(mininutritionalassessment,MNA1999)营养不良风险筛查2002(nutritionriskscreeningNRS2002)——欧洲ESPEN指南推荐2002Ⅱ、确定时机ESPEN推荐应用“营养风险筛查”推荐使营养风险筛查(NRS2002)作为判断患者是否需要营养支持的工具推荐的根据：1、以住院患者为对象2、具有循证基础3、相对简单易用的原则营养风险筛查2002NutritionRiskScreening，NRS2002欧洲肠外肠内营养学会ESPEN营养风险筛查的内容•营养状况受损评分(0-3分)•疾病严重程度评分(0-3分)•年龄评分：70岁及以上加1分•3项总评分为营养风险筛查总分•KondrupJ,AllisonSP,EliaM,el.•ESPENGuidelinesforNutritionScreening2002.•ClinicalNutrition.2003;22(4):415–42营养风险筛查评分结果判定总分3分：有营养不足/营养风险应结合临床，制定营养支持计划分值3分：每周重复进行营养风险筛查中华医学会肠内肠外营养分会成立后第一次常委会组建“营养风险、不良、支持与结局”协作组(2004-12-4)1）大城市大医院调查研究(2004-2006)2）大中城市中小医院调查(2007-2010)3）营养风险、营养不良、营养支持与结局(2008-2012)基于循证医学的“肠外肠内营养指南”和“应用规范”2006版2008版营养不良诊断的参考指标参数正常范围轻度中度重度体重(%)9080～9060～7960体重指数18.5～2317～18.416～16.916TSF(%)9080～9060～8060上臂肌围(%)9080～9060～7960白蛋白(g/l)3030～2524.9～2020转铁蛋白(g/l)2.0～4.01.5～2.01.0～1.51.0前白蛋白(g/l)21.6～2.01.2～1.51.2总LC(×109/l)15001200～1500800～1200800氮平衡(g/l)+1–5~–10–10~–15–15入院病人病人筛选营养评价制订营养计划营养支持实施疗效评估病人监测结束结束治疗病人重新评价以及营养计划修正有风险无风险需继续营养支持无需再营养目标实现状况改变如何实施营养支持治疗？营养支持实施流程14营养评价胃肠道功能评估有胃肠道功能肠内营养营养支持时间4周胃/空肠造口PEG/PEJ鼻/空肠管无胃肠道功能肠外营养短期(2周)长期(2周)胃肠道功能恢复中心静脉肠外营养PICC外周静脉肠外营养是否是否营养支持途径的选择胃肠道功能再评估肠梗阻肠麻痹胃肠缺血顽固性呕吐顽固性腹泻弥漫性腹膜炎1516肠外营养液及其安全性17组成葡萄糖、氨基酸、脂肪乳、电解质、维生素和微量元素等20种左右的药品关注点安全性三小营养素电解质：钾、钠、氯、钙、镁、磷微量元素：铁、碘、锌、铜、硒、铬、锰、磷8种……14种维生素：水溶性9种:B、C和生物素等脂溶性4种：A、D、E、K1819肠外营养输注并发症--药物性•化学性静脉炎•导管阻塞20-化学性静脉炎形成原因刺激性的药物抗菌药、抗肿瘤药pH/渗透压超出正常范围不合理的稀释载体溶媒的选择等快速输注微粒21--刺激性药物的影响刺激性药物短时间内大量快速给药超过其血液缓冲应激的能力在血管受损处堆积，使血流受阻，出现侧支循环22--pH值的影响•正常血浆pH值为7.35-7.45•pH值改变–干扰血管内膜的正常代谢和机能，引起静脉炎•pH＜4或pH＞８的溶液–对血管内皮造成严重损伤23--血浆渗透压的影响•人体血浆正常渗透压为280-310mosm/L•注入机体的溶液一般要求等渗，否则易产生刺激性或溶血病理生理学，第7版，人民卫生出版社24渗透压耐受范围脊髓腔内注射易受渗透压影响，必须调节至等渗肌内注射耐受范围0.45%-2.7%的氯化钠溶液相当于0.5-3个等渗度的溶液25渗透压耐受范围静脉注射渗透压低于0.45%的氯化钠溶液将有溶血现象发生注射高渗溶液，红细胞将发生萎缩如注射速度足够慢，血液可自行调节使渗透压恢复正常26毛细血管内皮细胞脱水，萎缩和坏死产生无菌性炎症局部血小板凝集-形成血栓血管中膜层出现白细胞浸润的炎症改变使静脉收缩变硬输入高渗液体27-不溶性微粒•指进入人体的非代谢的颗粒性杂质–直径为1～300μm或更大，50μm以上可见•微粒的物性–不能被机体代谢吸收–不受体内抗凝系统的影响•危害严重并持久不溶性微粒的危害•直接阻塞血管引起局部组织缺血和水肿•滞留在肺部由巨噬细胞包围和增殖形成肉芽肿•红细胞聚在微粒上形成血栓或引起静脉炎•微粒碰撞血小板，使血小板减少，甚至造成出血•某些微粒刺激组织而产生炎症性肿块•引起热源反应和过敏反应2829-化学性静脉炎预防•控制速度及药物浓度–根据输注血管管径控制给药•精密过滤器的应用–0.2μm（不可过滤脂肪乳剂）–1.2μm（可过滤脂肪乳剂）–5.0μm•北京协和医院肠外营养输注常规采用1.2μm过滤器30--输液过滤器•输液终端过滤器–截留10μm以上的微粒–3-10μm微粒不能截留•人体最小的毛细血管径(3μm-4μm)–大于3μm的微粒足以阻塞细小的毛细血管31-导管阻塞原因•药物因素–配伍禁忌-肝素和脂肪乳配伍–药物不相溶-钙和镁超量与脂肪乳–脂肪乳剂沉淀引起管腔阻塞•护理因素–未正压封管至血液返流，采血后未彻底冲管–未经盐水冲管就用肝素封管–静脉血管内膜损伤32肠外营养输注途径•周围静脉输注（PV)•中心静脉输注(CV)-外周经中心静脉导管（PICC）-颈静脉-锁骨下静脉-股静脉中央和外周静脉营养CPNPPN用途全静脉营养静脉补充营养葡萄糖含量15-25%5-10%渗透压1300-1800mOsm/L900mOsm/L输入地点中央静脉外周静脉营养时间周-年2周同质量成份体积比较小比较大家庭PN可以不可以3334-外周静脉输注适应症•肠外营养不超过10-14天•输注的全合一营养液渗透压不大于500mosm/L、pH值5.2以上•营养液输入前、后均生理盐水冲管临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200635-美国静脉输液护理学会（INS）不适合经周围静脉输注的营养液超过10%葡萄糖pH值低于5或大于9的液体/药物渗透压大于500mosm/L的液体/药物美国静脉输液护理学会.中华护理学会翻译.200236-中心静脉输注适应症•肠外营养大于14天•由于其他原因，要求长期输液•家庭肠外营养临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200637-中心静脉导管并发症比较并发症不同导管位置的并发症风险颈内静脉锁骨下静脉股静脉气胸％＜0.1-0.21.5-3.1-血胸％-0.4-0.6-感染‰/日8.6415.3血栓‰/日1.2-30-138-34穿入动脉％30.56.2538肠外营养输注中心静脉途径选择•股静脉置管—成人患者不推荐–有更高的感染、静脉栓塞发生率•颈内、锁骨下静脉置管–有更高的局部血肿、动脉损伤、气胸的发生率•PICC-有更高的血栓性静脉炎发生率•需要综合考虑病情、血管条件、营养液输注天数、操作者技术熟练程度等，选择置管方式临床诊疗指南，肠外肠内营养学分册，200639肠外营养制剂,组方及稳定性40肠外营养制剂•葡萄糖注射液•脂肪乳注射液•氨基酸注射液•电解质、维生素、微量元素双供能体25-30kcal/kg.d41葡萄糖注射液•5%、10%葡萄糖注射液–可经外周静脉输注•50%葡萄糖注射液–不可经外周静脉长期输注•加入三升袋与氨基酸、脂肪乳等混合后经外周中心静脉输注氨基酸制剂氨基酸制剂的发展类型特点特征产品举例第一代水解蛋白体内利用率低第二代不平衡型氨基酸EAA/NEAA比例不平衡氨复命11S（天安药业）Sohamine（日本）第三代平衡型氨基酸EAA/NEAA=1乐凡命（华瑞）第四代从营养型→治疗型根据不同疾病或年龄情况下氨基酸谱变化特点而设计肝用：支链氨基酸肾用：9A氨基酸小儿用：小儿氨基酸43丙氨酸－谷氨酰胺甘氨酸－谷氨酰胺占游离氨基酸池的60%组织特殊营养双肽谷氨酰胺Glutamine（药理性营养素）医保限定适应证：①1.大面积及严重创伤；②2.外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；③3.危重病人较长时间不能进食(7天）；4445复方氨基酸注射液•复方氨基酸注射液（3AA）•复方氨基酸注射液（9AA）•久安安命（18AA-v）•8.5%乐凡命（复方氨基酸18AA-II）•5%绿安（18AA）•7.6%绿甘安(复方氨基酸注射液17AA-H)•10.3%绿支安(复方氨基酸注射液18-Ⅶ)•20%力太（N(2)-L丙氨酰-L-谷氨酰胺）46复方氨基酸注射液•高渗溶液•输注过快可引起心悸、恶心、呕吐等反应•应严格按照说明书要求控制用法用量注意：药液一经使用，切勿保存再用！47例：复方氨基酸注射液18-Ⅶ•浓度：10.3%•渗透压：1030mosm/L•用法用量：–可以周围静脉输注–成人滴速＜25滴/分不少于120分钟48脂肪乳注射液•20%英脱利匹特（长链脂肪乳）•30%英脱利匹特（长链脂肪乳）•20%力能（中/长链脂肪乳）•10%尤文(ω-3鱼油脂肪乳）注意：用前摇匀！药液一经使用，切勿保存再用！49-脂肪乳输注理想输注速度为0.1g/kg.h甘油三酯血浆脂肪乳剂能及时清除，不影响网状内皮系统功能输注方式脂肪乳剂pH大约为8，对血管有一定刺激作用宜采用全合一营养液输注方式50例：长链脂肪乳（C14-24)•规格：20%250ml/瓶•渗透压：350mosm/L•pH:8--可发生静脉炎，血管痛及出血倾向•注意事项–高脂血症患者禁用（TG3.5mmol/l权衡利弊）–血中清除时间5-6小时，生化检验采血应在清除后•干扰胆红素、乳酸脱氢酶、氧饱和度血红蛋白的测定51例：中/长链脂肪乳(C8-24）•规格：20%250ml/瓶•渗透压：273mosm/L•pH:6.5-8.7•用法用量：–必须使用单独的输注系统和静脉–最大输注速度为：0.125g/kg/h(即8h输完）•注意事项–TNA中加入钙或镁离子可能发生不相容–尤其钙与肝素结合可能产生不溶性物质52中/长链脂肪乳添加肝素可降低全合一营养液中脂肪乳剂的稳定性，出现脂肪分层TrisselLA,GilbertDL,MartinezJF,etal.Compatibilityofmedicationswith3-in-1parenteralnutritionadmixtures.JPEN,1999;23,2:67-7453例：水乐维他（9种水溶性维生素）无菌条件下，在可配伍性得到保证时用下列溶液10ml溶解（1）脂溶性维生素注射液（2）脂肪乳注射液（3）无电解质的葡萄糖注射液（4）