肠套叠护理查房

11肠套叠护理查房Nursinglearningaboutintussusception南京大学医学院附属鼓楼医院9B崔恒2本次查房目的1.了解肠套叠病因病理，治疗方法2.出血病人出血量的观察3.输血病人的注意事项4.抢救病人时的医护配合5.肠外营养的注意事项、呕吐的护理3疾病相关知识分类及治疗4临床表现2定义病因1辅助检查34定义肠套叠是指某段肠管及其相应的肠系膜套入邻近肠腔内引起的肠梗阻。是婴儿期最常见的急腹症。567病因至今尚未完全清楚，可能与下列因素有关：饮食改变回盲部解剖因素病毒感染，国内有报道肠套叠与肠道内腺病毒、轮状病毒感染有关。肠痉挛及自主神经失调，由于各种食物、炎症、腹泻、细菌或寄生虫毒素等刺激肠道产生痉挛，使肠蠕动功能节律紊乱或逆蠕动而引起肠套叠。遗传因素，近年来报道肠套叠有家族发病史。8临床表现腹痛腹部肿块恶心呕吐血便9辅助检查1.钡剂灌肠摄片2.B超3.纤维结肠镜3.腹部CT:为最有诊断价值的检查10肠套叠的分类及治疗肠套叠分为急性肠套叠和慢性肠套叠两种。急性肠套叠是婴儿期一种特有疾病，1岁以内多见。多使用空气灌肠复位法，慢性肠套叠是指病程延续在二周以上至几个月之久的病例。一般多发于年长儿及成人。成人肠套叠首选手术治疗。11一般资料姓名：曹正六床号：49床住院号：4168707性别：男年龄：60岁入院日期：2014年11月21日主诉：腹痛2天余，肛门排气减少1天现病史：患者两天前无明显诱因开始出现上腹部疼痛，疼痛呈绞痛，间断发作，无明显恶心呕吐，无放射痛，无便血等，无寒颤发热，无胸闷心前区疼痛不适偶有排气排便，在当地医院予消炎抑酸补液止痛治疗后效果不佳。一天前患者肛门排气减少，腹痛呈持续性，遂至我院急诊CT提示“右上中腹肠套叠”，隐血试验：阳性。建议手术治疗，以“肠套叠，胃癌术后”收治入院。患者神清，精神可，饮食睡眠欠佳，小便基本正常，停止排气排便近一日，近期体重无明显减轻。既往史：无结核、肝炎、外伤史，于2005年在我院行胃癌根治术（全胃），术后行5周期化疗。无糖尿病史，有高血压史，有青霉素过敏史12入院诊断入院诊断：1.腹痛待查：肠套叠？2.胃癌术后；3.高血压病；4.肝囊肿13第一次手术：2014年11月21日晚23:30，在全麻下行小肠套叠复位+腹腔粘连松解术。术毕转入ICU治疗14转入与转出2014年11月22日术后转入ICU2014年11月24日由ICU转回病室15第一次术后引流管腹腔引流管胃肠减压留置导尿16第一次手术前护理诊断1.舒适的改变：肠痉挛引起的腹痛2.水电解质平衡紊乱：肠套叠引起的肠梗阻3.生命体征改变的可能：与失水失液有关4.焦虑：与病痛及胃癌术后有关17第一次手术前护理措施1.严密观察病情变化、腹痛情况、监测生命体征2.遵医嘱补液抗炎解痉药3.急诊术前准备4.心理支持18出血与输血11月25日20:00解黑便200mlHb：72g，地塞米松5mg+病毒灭活血浆125ml，悬浮少白红细胞4单位后出现输血反应，给予非那根12.5mg肌注并暂停输血19出血与输血11月27日09:00解黑便50mlHb：81g,地塞米松10mg+洗涤红细胞2单位20出血与输血11月29日09:00—13:00解黑便100ml+100ml+100ml+80ml，行介入止血。Hb:61g，地塞米松5mg+冷沉淀8单位+冰冻血浆400ml+洗涤红细胞3.5单位21出血与输血11月30日06:00—12:30解血便20ml+100ml+100mlHb:94g，地塞米松5mg+冷沉淀6单位+新鲜冰冻血浆400ml后出现丘疹，给予非那更25mg肌注缓解后输注洗涤红细胞4单位22出血与输血12月02日解血便100ml，Hb:119g，遵医嘱继续观察12月06日—12月07日解血便300ml+20ml+150ml+800Hb:120g，地塞米松5mg+血浆375ml+洗涤红细胞4单位23出血与输血12月12日解血便300ml，Hb:82g，Bp：70/40mmhg配血、扩容、升压、急诊手术24第二次术前护理诊断1.休克：与便血有关2.恐惧焦虑：反复多次出血及即将进行的再次手术有关25第二次手术前护理措施1.严密观察病情变化、便血情况、监测生命体征2.补液、扩容、升压、配血、备血3.急诊术前准备4.心理支持26转入与转出2014年12月12日术后转入ICU2014年12月15日由ICU转回病室27第二次手术后引流管盆腔引流管右结肠旁沟引流管胃肠减压留置导尿28出血与输血12月17日Hb81g，地塞米松5mg+洗涤红细胞7单位12月20日Hb131g29思考题1：1.输血查对制度2.输血安全制度30输血反应和护理1、发热反应2、溶血反应（最严重反应）3、过敏反应（较常见）4、循环负荷过重反应5、大量输血后反应（24h内输血量）6、其他31（一）发热反应1、原因：输入致热原、违反无菌操作原则、多次输血2、症状：（输程/输后1-2h发生）畏寒、寒战、发热（T39℃）伴头疼、恶心、呕吐、皮肤潮红等3、护理：1）防：严格管理（保持液、用具无菌操作）2）暂停、观察3）对症（畏寒、寒战与保暖；高热与降温）4）按医嘱给药32（二）过敏反应1、原因过敏体质血含致敏物质多次输血2、症状：（输完前出现）轻度（较常见）皮肤瘙痒、寻麻疹中度血管N性水肿、喉头水肿、重度过敏性休克333、护理（1）发生过敏时，轻者减速观察，重者立即停止输血；（2）出现呼吸困难时与氧气吸入，喉头水肿时与气管插管或切开；如发生过敏性休克，及时抗休克治疗；（3）根据医嘱给予0.1%肾上腺素0.5-1mlih；或用抗过敏药物和激素等。34（三）溶血反应（最严重反应）1、原因输入异型血（10-15ml）输前RBC已破坏ABO同型，RH因子不和2、症状开始头胀痛、腰背部剧痛、胸闷中间黄疸、血红蛋白尿、伴高热最后急性肾功能衰竭死亡353、护理预防：严格查对制度处理：1）停止输血并通知医生，保留余血查找原因；安慰患者；2）维持静脉输液通道；3）保护肾脏：口服或静滴碳酸氢钠；双侧腰部封闭，热水袋敷双侧肾区；4）严密观察生命体征和尿量；5）抗休克治疗。36（四）循环负荷过重（肺水肿）1、原因：输血速度过快，量过大2、症状突然出现R困难、气促、咳嗽、咯粉红色泡沫痰。两肺闻湿罗音3、护理严格控制速度、量停止输血，取端坐位，两腿下垂加压给氧；20-30%乙醇湿化用镇静剂、扩血管药和强心剂四肢轮扎37（五）大量输血定义：24h内紧急输血量大于或相当于病人总血容量。常见的反应：1.出血倾向2.枸橼酸钠中毒381.出血倾向原因：血小板破坏较多，使凝血因子减少症状：皮肤、粘膜瘀斑，穿刺部位大块淤血，手术后伤口渗血。护理：密切观察病人意识与生命体征；注意皮肤、粘膜或手术伤口有无出血；间隔输入新鲜血或血小板悬液。392.枸橼酸钠中毒反应原因：大量输血随之输入大量枸橼酸钠症状：手足抽搐、心率缓慢，心室纤维颤动，甚至发生心跳停止。护理：严密观察病人的反应；输入库血1000ml以上时，须按医嘱补充钙离子。40（五）其它输血反应1.空气栓塞2.细菌污染3.输血传染病：肝炎、HIV4142休克指数休克指数=脉率/收缩压正常S1=0.5，S1=1.0，轻度休克丢失血容量20%—30%，失血达1000—1200ml，S11.0，为休克1.5为严重休克，失血30%－50%，失血约1800—2000ml2为重度休克，失血50%43休克（shock）休克（shock）是机体有效循环血容量减少，组织灌注不足，细胞代谢紊乱和功能受损的病理过程，它是一个由多种病因引起的综合症。失血后是否发生休克不仅取决于失血的量，还取决于失血的速度。休克往往是在快速、大量（超过总血量的30%～35％）失血而又得不到及时补充的情况下发生的。44休克时的病情观察注意皮肤颜色、尿量、血压、红细胞、血红蛋白、血乳酸含量、凝血功能等动态观察。血压是反映休克程度一个指标，尿量是反映内脏血液灌注量的良好与否指标。45休克的临床表现与诊断（一）休克早期（微循环收缩期）失血、烦燥不安、恶心呕吐、频繁打哈欠、脸色苍白、四肢远端发冷、脉加快而有力、血压正常或偏低、脉压减小、尿量略有减少。失血量20%，800ml。（二）休克中期（失代偿期或称微循环扩张期）意识清楚、表情淡漠、反应迟钝、口渴、脉搏细而快、呼吸浅表急促、皮肤发绀、收缩压常60~80mmHg，每小时尿量少于20ml。46休克的临床表现与诊断（三）休克晚期（顽固性休克期或称微循环衰竭期）嗜睡或昏迷、面色青灰、口唇及肢端紫绀、全身皮肤苍白、湿冷，有时见花斑、呼吸急促、脉搏细弱、触扪不清、血压低于60mmHg或测不出。脉压显著缩小、无尿，可有全身出血倾向。并出现代谢性酸中毒，及心、脑、肺、肝、肾等主要器官功能衰竭表现，病死率较高。4748抢救与护理卧位休克卧位，有利于呼吸循环功能恢复，改善重要组织脏器灌流。49抢救与护理保持呼吸道通畅并合理给氧失血性休克均有不同程度的缺氧，吸氧后要改善缺氧状态，纠正缺氧对机体的危害50抢救与护理纠正酸中毒、扩容由于组织缺氧，体内的乳酸、丙酮酸蓄积，休克常伴有不同程度酸中毒，视病情而定选择补给碱性溶液：5%碳酸氢钠或11.2%的乳酸钠。改善心功能由于大量出血，导致心脏排血量减少，动脉压下降、脉搏快而弱、心率加快、心音无力，可适当应用洋地黄制剂如西地兰等，增加心肌收缩力。51抢救与护理应用血管活性药物辅助升高血压，但必须首先补充血容量，可用小剂量血管收缩剂，使血压升高，同时也收缩微血管，使组织缺氧加重，因此常合用血管扩张剂，以改善微循环。去除休克病因如内脏出血、消化道出血不止者，休克症状稍有缓解，应及早手术治疗，重症患者应采取边抗休克边手术止血。52抢救与护理开通静脉通路，扩容常取大静脉，如上肢的正中静脉，下肢的大隐静脉，用套管针建立两条静脉，快速地输血输液。在紧急情况下可加压输入，同时开放尿管。在输液过程中要严密观察血压、脉搏、呼吸、尿量的变化，如血压升高大于90/60mmHg，心率减慢到100次/min以下时，可减慢输液速度。因严重创伤者不但丢失全血，而且使血液浓缩，此时先输晶体液比输全血或胶体液更为适宜。采血、配血、53危重症救护配合的重要性增强救护者之间的默契程度提高工作效率提高抢救综合救护技能的应用能力配合不好,易出现——急、忙、乱的场景54抢救中的医护配合分成三部分1.呼吸的配合2.循环系统的配合3.抢救现场实际记录55抢救时人力资源管理2人分工法护士56医生护士甲护士乙3人分工法574人分工法护士甲护士乙护士丙医生58人力资源管理双人、三人分工法医生：负责胸外按压。呼吸道管理，全程指挥。只有一名护士时：负责甲、乙的职责护士甲：①高年资护士，头位护士，②呼吸道管理，保证呼吸道通畅、吸氧、吸痰，协助医生气管插管。③观察病情变化，负责现场护士指挥。护士乙：①侧位护士②循环系统管理，建立静脉通道，协助胸外按压、除颤、心电监护、执行口头医嘱，创口的压迫止血，包扎。负责抢救记录，抢救联络工作。594人分工法同三人分工法护士丙：①较低年资护士。②职责：创口的压迫止血，包扎。负责抢救记录，抢救联络工作。60第二次手术：2014年12月12日晚20:00，急诊在全麻下行剖腹探查+术中肠镜检查+小肠部分切除、端端吻合术612014年12月12日术后修正诊断：1.小肠溃疡出血；2.小肠套叠复位术后；3.胃癌术后；4.高血压病；5.肝囊肿62术后护理诊断1.生命体征改变的可能：术后出血、患者高血压病史2.舒适的改变：术后疼痛3.潜在并发症：感染：腹腔感染、肺部感染、深静脉置管吻合口漏：63术后护理诊断4.引流管引流效能下降的可能：引流管5.营养低于机体需要量：术后禁食，肠外营养6.自理缺陷：自