3 女性高雄激素的诊断思路 -

中山大学孙逸仙纪念医院内分泌科李芳萍女性高雄激素血症的诊断思路女性血中雄激素水平过高或活性增强，称为高雄激素血症(Hyperandrogenemia,HA)。HA是女性常见的内分泌疾病，发生率约10%。表现：多毛，痤疮月经失调，不孕肥胖，糖、脂代谢异常等概述卵巢肾上腺腺外组织：脂肪肌肉毛囊皮脂腺女性雄激素的合成部位女性雄激素的合成途径胆固醇孕烯醇酮孕酮17α-羟孕烯醇酮17α羟孕酮脱氢表雄酮雄烯二酮睾酮硫酸脱氢表雄酮双氢睾酮肾上腺外周组织由卵泡膜细胞、卵泡膜黄体细胞合成主要为：雄烯二酮(A2)睾酮(T)脱氢表雄酮(DHEA)主要受LH调节卵巢源性的雄激素在肾上腺网状带合成主要为：硫酸脱氢表雄酮(DHEAS)DHEAA2主要受ACTH调节肾上腺源性的雄激素腺外组织：脂肪、肌肉、毛囊及皮脂腺等转化：T双氢睾酮(DHT)腺外组织转化的雄激素5α还原酶03:45:18雄激素产生部位及活性TDHTA2DHEADHEA-S卵巢25-505-10-肾上腺25-5090-95100靶组织50100---相对活性强度(以T为1)12.50.10.050HA的病因复杂卵巢：多囊卵巢综合征(PCOS)卵泡膜细胞增生症分泌雄激素的卵巢肿瘤肾上腺：先天性肾上腺皮质增生症(CAH)库欣综合征分泌雄激素的肾上腺肿瘤其他：特发性多毛症使用雄激素或具有雄激素作用的药物绝经后、妊娠期及应激等HA最常见于PCOS5％～10％育龄妇女患PCOS90%以上HA由PCOS引起PCOS的HA发生机制非常复杂雄激素来源复杂，高度异质主要是卵巢源性的雄激素增多血T、A2水平轻度升高多囊卵巢综合征（PCOS）多囊卵巢综合征诊断标准1.稀发排卵或无排卵2.高雄激素的临床表现和/或高雄激素血症3.卵巢多囊性改变：一侧或双侧卵巢直径2～9mm的卵泡≥12个，和/或卵巢体积≥10ml上述3条中符合2条并排除其他高雄激素的病因：CAH、Cushing综合征、分泌雄激素的肿瘤及其他引起排卵障碍的疾病：高泌乳素血症，卵巢早衰，垂体或下丘脑闭经，甲状腺功能异常临床表现类似PCOS，有月经稀发和高雄激素血症多见于30-40岁，随年龄的增长，卵巢分泌雄激素的量逐渐增加，男性化表现明显，卵巢间质增生，卵巢更为实性病理：原始卵泡由于脂肪变性而退化，卵巢间质增生显著，内有许多弥散性的黄素化卵泡膜细胞小岛卵泡膜细胞增生症先天性肾上腺皮质增生症（CongenitalAdrenalCorticalHyperplasia，CAH）约10%的HA为CAHCAH为常染色体隐性遗传病CAH中约95%为21-羟化酶缺陷症（21OHD）女性非经典型21OHD极易误诊为PCOS21OHD临床类型类型CYP21活性发病率失盐型(占经典型75%)＜1%1：2万单纯男性化型(占经典型25%)＞1%1：6万非经典型(轻型、迟发型、隐匿型)20%～50%1：1千非经典型的临床表现症状轻微、缺乏特异性、早期可无任何症状女性可仅有雄激素增多表现：多毛、痤疮、月经异常、不孕等•03:45:18NC21OHD的诊断基础血17-OHP快速ACTH兴奋试验基因型检测CAH的诊断JClinEndocrinolMetab,2010,95:4133–4160NC21OHD与PCOSNC21OHDPCOS患病率0.1%～6%5%～10%占总HA的比例1%～10%80%～90%病因单基因病复杂病雄激素来源肾上腺源性卵巢源性为主卵巢多囊40%有有胰岛素抵抗有50%～70%有17-OHP高正常女性患者多有HA表现为多毛，痤疮，月经失调血DHEAS、T水平升高肾上腺皮质癌患者HA尤为显著患者多毛及其他男性化表现发展迅速血DHEAS、A2、T常常可达很高的水平且不受ACTH的调控及外源性糖皮质激素的抑制库欣综合征JClinEndocrinolMetab，2010，95：4812-4822患者有明显男性化、闭经和不孕等表现血睾酮水平明显升高分泌雄激素的肿瘤有多毛表现排卵功能正常T水平正常仅DHT升高机制是皮肤中5α-还原酶活性高特发性多毛症使用雄激素或具有雄激素作用的药物应激:ACTH分泌增加,导致肾上腺雄激素分泌增加绝经后：因FSH、LH水平升高,刺激卵巢间质产生雄激素妊娠期：大量的HCG刺激卵巢门细胞产生雄激素高催乳素血症：可刺激肾上腺雄激素的分泌甲状腺功能减退：SHBG合成减少，FT升高其他诊断的关键是明确雄激素的来源和病因首先应排除外源性因素然后根据：病史的特点雄激素升高的种类及水平相关激素和影像学检查诊断思路如下：诊断病史：年龄男性化进程生长发育史月经史雄激素用药史应激因素多毛家族史体格检查：BMI、血压黑棘皮、痤疮、胡须、喉结库欣面容多毛的评估（Ferriman-Gallwey评分）外生殖器评估雄激素测定：T、A2、DHEA-S进一步检查：17-OHP、DHT、ACTH、皮质醇、LH、FSH等地塞米松抑制试验卵巢或肾上腺影像学检查阴蒂肥大17-OHP↑↑DHEA-S↑↑双侧肾上腺增生月经稀发T↑、A2↑卵巢多囊样改变排除其他疾病男性化进展迅速雄激素显著升高占位病变外源性应激因素绝经期妊娠期库欣综合征高催乳素血症甲状腺功能减退症多囊卵巢综合征21α/11β羟化酶缺陷症卵巢或肾上腺肿瘤仅多毛月经正常有多毛家族史T不高仅DHT↑特发性多毛症病史特点患者，女，29岁足月顺产出生，出生时为女性，外生殖器无异常10岁出现多毛、痤疮12岁身高158cm，并停止生长17岁月经初潮，周期60-120天20岁曾查睾酮升高，超声示卵巢多囊样改变24岁结婚，婚后5年不孕，外院诊断为PCOS，一直按PCOS治疗体格检查•血压120/80mmHg，身高158cm，体重66kg，BMI26.4kg/m2。•多毛，Ferriman-Gallwey评分10分•无多血质面容、满月脸、水牛背，无痤疮、紫纹。•乳房TannerⅣ期，无溢乳。•女性外阴，阴蒂根部横径1.1cm。•余无异常。辅助检查睾酮:7.8nmol/L↑(0.35-2.6)雄烯二酮:7.3ng/ml↑(1.86-5.44)脱氢表雄酮:2890ng/ml↑(400-2170)基础17-OHP：10.5ng/ml↑(0.4-1.02）8AMACTH：60pg/ml(0-46)Na,K,ALD,F及ACTH均正常目前诊断先天性肾上腺皮质增生症21-羟化酶缺陷症（非经典型）Thankyou！