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一例胃Ca根治术后、急性心梗并发心源性休克引起心跳呼吸骤停患者的护理护理问题治疗经过基本资料010205Contents目录阳性治疗0304护理措施基本资料王某，男，67岁，住院号826110。因“胃癌术后第4天心跳呼吸骤停，呼吸衰竭”由肝胆外科转入我科。既往史：高血压、糖尿病、脑梗塞、喉部恶性肿瘤切除术，右眼青光眼术”。转入诊断：心跳呼吸骤停、CPR术后、冠心病、急性心梗、休克入科查体：神志清楚，瞳孔左=右=3mm，光感敏，气管插管接呼吸机辅助呼吸，心电监护示：BP110/80mmHg，HR110次/分，R24次/分，T36℃，SPO293%,胃管、鼻肠管、腹腔引流管(带人),Autar评分11分，Braden评分13分03-30入科后患者神志清楚，予MV、扩冠、抗凝,营养神经脏器保护等治疗，行深静脉置管，去甲肾替代多巴胺行升压治疗，行桡动脉置管行ABP监测，B超示双上肺多线，提示肺水，行血滤置管予CRRT治疗，持续肝素4mg/h抗凝，替罗非班改善心肌损伤，力月西镇静。03-31继续CRRT，予扩容输血，加用阿司匹林等抗血小板及调脂扩冠药物，予奥曲肽持续应用抑制腺体分泌。04-01心脏彩超示EF28%，肺水多，医生嘱托：CRRT负平衡，渐停去甲肾04-02调呼吸模式为PSV，夜间心电图提示室性心动，予可达龙对症处理04-03拔除气管插管三、治疗经过三、治疗经过04-04~05白细胞较前增高，更改抗生素，拔出深静脉置管，术后排气，试吃SP，继续CRRT治疗。04-06患者血压偏低，心功能差，多巴胺强心升压04-07~08继续鼻肠管营养，制酸护胃，营养神经、CRRT治疗04-09胃管内抽出咖啡色内容物，调整抗凝用量，监测血常规，血凝常规，并予输血治疗04-10转出。注：病程中X摄片提示肺部感染严重；痰培养、血培养报告均提示阴性。四、阳性资料肌酐(umol/L)尿素氮(mmol/L)肌钙蛋白（ng/mL）日期肌钙蛋白正常值3-304.690̅-0.13-31300̅-0.14-210.990̅-0.1日期白蛋白正常值3-3125.935-554-329.935-554-727.1835-55白蛋白（g/L）五、护理问题3月30日•1、维持组织灌注•2、机械通气的护理•3、CRRT的护理•4、抗凝的管理•5、潜在并发症：DVT、CLABSI1、维持组织灌注护理措施：1、观察患者生命体征，及时发现并纠正心率失常2、持续动脉血压监测，防止SBP90mmHg或平均动脉压MAP65mmHg，确保器官的血流灌注足够【1】3、动态监测尿量、出入量及末梢灌注4、监测血气，注意乳酸的变化5、遵医嘱使用多巴胺、去甲肾上腺素等血管活性药物，严格使用规范6、遵医嘱补充胶体[1]陈永强，《2015美国心脏协会心肺复苏及心血管急救指南更新》解读，[J].中华护理学杂志，2016,51（2）：253-6评价：3-30：去甲用量1.0~2.0ug/kg.min，ABP在110/60mmHg、CV17.7cmH2O、尿量在15ml/h04~01：去甲停用，ABP125/60mmHg、CVP8~14cmH2O、尿量0-5ml/h04~09：多巴胺1.5ug/kg.min，BP120/70mmHg、尿量30ml/h2、机械通气的护理护理措施：1、人工气道的管理：1.1、3M胶布+白色系带双重固定气管插管1.2、监测气囊压应使充气后气囊压力维持在25~30，当患者体位改变后宜重新测量气囊压【2】1.3、力月西2mg/h镇静，RASS评分0~-2分；按需吸痰，严格遵守吸痰操作流程；翻身拍背q2h、机械排痰q6h,排痰过程中注意选择合适的频率，注意有无心率失常的发生【2】2014人工气道气囊的管理专家共识（草案）,中华结核和呼吸杂志。2014,37(11)：816-8192、呼吸机的监测：2.1.设置合适的参数及报警线，动态查看呼吸机波形及时处理报警2.2.遵医嘱监测血气，根据结果调整呼吸机参数，注意PO2、PCO2及氧合指数的变化，观察缺氧改善情况。2.3.使用机械通气期间，密切观察患者有无皮下气肿等机械通气并发症的发生，做好VAP的集束化措施。评价：机械通气期间呼吸机运行良好，报警能及时处理六、护理措施3、CRRT的护理护理措施：1、监测生命体征，低血压期间，CRRT引血速度宜慢。2.监测血凝、电解质、肾功能、血气情况，及时调整抗凝及置换液配方。3．妥善固定管路，严格执行无菌操作，防止血流感染4.观察血滤机的运行情况，监测动静脉压、跨膜压、滤器情况。5.记录CRRT液体平衡，做好CRRT期间的液体管理6.CRRT并发症观察04~03血滤管阻塞，予更换置管后继续行CRRT治疗。4、抗凝的管理护理措施：1.遵医嘱班0.25m予替罗非g/h静脉泵入改善心肌损伤（血小板IIb/IIIa受体拮抗剂替罗非班能够予有效针对血液无复流现象，解决血小板激活和聚集情况，保证血液回流，保护心肌组织。【3】）2.使用肝素行CRRT抗凝，根据情况调节肝素用量，维持APTT1.5~2.0倍（约50~70s）(I,C)【4】3.予阿司匹林片100mg1/晚、辛伐他丁75mg1/日胃管注入行抗凝扩冠治疗。4.观察口腔、皮肤黏膜、胃肠道及穿刺点有无渗血。【3】2015急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南，中华心血管病杂志，2015,43（05）：380-393.【4】李昌、宗文霞，林俐，等，替罗非班在ST段抬高急性心肌梗死合并糖尿病急诊经皮冠状动脉腔内介入术治疗中的作用分析，现代诊断与治疗，2015（20）：126-127.评价：1.患者住院期间无再发心梗2.04-09胃管内抽出咖啡色内容物，减少抗凝好转5.潜在并发症:DVT,CRBSIDVT的预防：1.Autar评分11分2.禁止双下肢穿刺、输液3.早期床上主动及被动肢体活动4～6次/日，20-30min/次4.气压泵治疗2/日，小幅度按摩5.观察下肢远端皮温、色泽、足背动脉搏动评价：住院期间无DVT发生5.潜在并发症：DVT、CLABSICLABSI的预防:1.置管前充分评估置管的必要性。2.B超指引下行右桡动脉置管、右锁下静脉置管及双钱血滤管置管，减少损伤3.24-48h内更换锁骨下静脉置管及双腔血滤管，桡动脉置管处妥善固定，防止压力性损伤4.其余措施按CLABSI标准SOP执行评价：04-05不排除CLABSI感染，予拔出锁骨下静脉五、护理问题4月2-4日1.脱机拔管护理2.并发症：室性心率失常3.心理护理1.脱机拔管的护理护理措施:1.评估患者神志意识，生命体征等情况，行SBT实验2.评估患者肌力、咳嗽咳痰等能力，协作医生拔除气管插管，予合适氧疗3.指导患者有效咳嗽咳痰及呼吸功能锻炼，合理雾化4.观察患者呼吸频率节律，深度，观察患者有无呼吸困难的发生5、遵医嘱监测血气分析评价：04-03成功脱机拔管，能自行咳痰，血气分析结果满意。2.并发症:室性心律失常、心梗1.密切监护,及时识别处理2.询问患者有无心悸、胸闷等不适，予可达龙对症处理，观察用药后效果，注意不良反3.关注患者的血生化电解质及酸碱平衡情况，减少诱发心率失常的因素4.监测血凝常规。评价：患者04-02发生室性心动过速时能及时发现并处理2、心理护理护理措施：1.患者神志转清后及时与患者沟通，避免其紧张、焦虑等诱发心梗的因素2.遵医嘱使用力月西镇静，RASS评分q2h3.条件许可，家人陪伴，鼓励其正确对待疾病五、护理问题4月5日营养的护理1.关注患者营养情况，禁食期间予合理的肠外营养，能量1250kcal/日2.患者排气后,锻炼吞咽功能，协助饮水，遵医嘱予SP250ml缓慢鼻肠管注入，注意患者有无腹胀腹痛等肠内营养相关并发症的发生3.监测血红蛋白，白蛋白等生化指标,并遵医嘱输血、输注白蛋白4.做好血糖的监控，使用胰岛素泵控制血糖，防止血糖的波动评价：03-30:白蛋白25g/L、04-07白蛋白27.18g/L04-05:进食SP250ml、口服960ml、胃潴留600ml04-09：自主饮水、胃潴留60ml