93类风湿关节炎

类风湿关节炎RheumatoidArthritisRA是一累及周围关节为主的多系统性炎症性的自身免疫病。其特征是对称性、周围性多个关节慢性炎性病变。临床表现为受累关节疼痛、肿胀、功能下降，病程持续，反复发作。其病理为慢性滑膜炎，浸润下层的软骨及骨，造成关节破坏。约60-70%患者在活动期类风湿因子（RF）阳性。概念“不死的癌症”一、病因：感染因素：巨细胞病毒感染乙型肝炎病毒感染结核杆菌感染机制：改变滑膜细胞基因表达活化B、T淋巴细胞分子模拟产生自身抗体DRB1*0405(DR4)和DQB1*0401与汉族类风关发病相关DRβ链QRRAA氨基酸序列在类风关发病中起重要作用TAP2-565TT、TAP2-665AA、TAP2D、LMP-2可增加DR4个体罹患类风关的危险性DQB*0401、DMB*0102基因位点可加重类风关的病情遗传倾向二、发病机制：DRB1*0405DQB1*0401TAP、LMP-2易感个体内因（神经内分泌）外因（感染因子）免疫异常体液免疫细胞免疫自身抗体细胞因子趋化因子补体T4、Tac类风关易感基因三、病理：（一）滑膜炎急性期：滑膜表现为渗出性和细胞浸润性。滑膜下有小血管扩张，间质水肿。慢性期：滑膜变得肥厚，血管翳形成，是造成关节破坏、畸形、功能障碍的基础。“局限性的恶性肿瘤”（二）血管炎：可导致血管腔的狭窄和闭塞。类风湿结节是血管炎的一种表现肌肉骨膜软骨下骨板关节囊肌腱滑膜关节软骨血管翳骨质侵蚀滑膜炎类风湿关节炎正常软骨滑液关节囊软骨降解（关节腔狭窄）滑膜血管翳四、临床表现多数起病缓慢，仅8~15%起病急。（一）关节表现：1.晨僵：发生于95%的RA患者2.痛与压痛：关节疼痛呈对称性、持续性、多关节疼痛，常伴压痛。3.关节肿4.关节畸形：出现手指关节的半脱位。主要累及小关节，尤其是手关节的对称性多关节炎近端指间关节远端指间关节近端指间关节肿胀右手“纽扣花”畸形外观表现X线表现右手尺侧偏斜畸形天鹅颈样畸形踝关节肿胀变形右手中指末端坏疽肘关节鹰嘴附近的皮下类风湿结节手背上的类风湿结节5、特殊关节受累的表现：①颈椎：出现颈痛、活动受限，有时甚至半脱位，出现脊髓受压。②肩、髋关节：局部疼痛、活动受限③颞颌关节：出现于1/4的患者，说话或咀嚼时疼痛加重，严重时有张口受限。6、关节功能障碍：关节肿痛和结构破坏所致。ACR（AmericanCollegeofRheumatism）关节功能分级：四级（二）关节外表现：1.类风湿结节：在关节隆突部位及受压部位的皮下出现，直径数毫米到数厘米，质地硬，无压痛，对称分布。2.类风湿血管炎：可出现在任何系统。查体可见指甲下或指端小血管炎，或缺血坏死。3、肺：肺间质病变结节样改变：肺内出现单个或多个结节，有时液化，咳出后形成空洞胸膜炎4、心包炎5、胃肠道：很少由本病引起。6、肾：本病的血管炎很少累及肾脏7、神经系统：脊髓受压周围神经8、血液系统：可出现小细胞低色素性贫血。Felty综合征：是指RA患者伴脾脏大，中性粒细胞减少，有的有贫血和血小板减少。9、干燥综合征：约30-40%的患者出现。五、实验室检查1.血象：有轻至中度贫血。白细胞及分类正常。活动期血小板增高。2.血沉：增快。3.C反应蛋白：其增高说明本病的活动性。4.类风湿因子（RF）：是一种自身抗体。可分为IgM,IgG,IgA型，见于约70%的患者，其数量与本病的活动性和严重性呈比例。5、免疫复合物和补体：免疫复合物：70%可见。血液补体：升高，少数因血管炎时可降低。6、关节滑液：其黏度低，中性粒细胞特高。无细菌、糖低，RF阳性。7、关节X片检查：以手及腕关节摄片最有价值。I期：关节周围软组织肿胀及关节端骨质疏松，起病数周即有此改变。Ⅱ期：关节间隙减小和骨质浸蚀。见于起病数月者。Ⅲ期：关节面出现凿样破坏性改变。Ⅳ期：关节半脱位、脱位及骨性强直。8、类风湿结节活检：有助诊断。骨质侵蚀早期诊断方法抗核周因子（AFP）抗角蛋白抗体（AKA）抗R33抗体抗RA相关核抗原（RANA）抗体抗Sa抗体II型胶原抗体抗神经母细胞瘤抗体抗环状瓜氨酸抗体（CCP）MRI与关节超声六、诊断和鉴别诊断（一）诊断标准（ACR）：具有以下7项中任意4项者可诊断。晨僵至少1小时，病程至少6周。3个或3个以上关节肿，至少6周。腕、掌指、近指关节肿，至少6周对称性关节肿大至少6周有皮下结节手X片改变（至少有骨质疏松和关节腔狭窄）RF阳性（滴度1:20）。（二）鉴别诊断：1.强直性脊柱炎2.银屑病关节炎3.骨关节炎4.SLE5.风湿性关节炎七、治疗休息关节制动（急性期）关节功能锻炼（恢复期）物理疗法（一）一般治疗：类风关的治疗发展70年代：类风关不能治愈，多采用保守方法80年代：“金字塔模式”治疗类风关，致残率仍达90％90年代：提出类风关的早期联合治疗方法早期联合治疗类风关有效率达88.4％，10年致残率下降到15%（二）药物治疗：早期联合治疗理论根据：方法：NSAIDS+SAARD(DMARD)方案：NSAIDS+2DMARD+Ca1、非甾体抗炎药（NSAIDs）：分类：酸类：水杨酸类、吲哚美辛、布洛芬、昔布类非酸类：机制：通过抑制环氧酶（COX)以减少花生四烯酸代谢为前列腺素，达到消肿止痛目的。有抑制COX-1、COX-2之分。使用：上述各种药物至少服2周方能判断其疗效，因本类药物无协同作用，不主张联合使用。DMARD起效后逐渐停用。2、慢作用抗风湿药：①甲胺喋呤（MTX）：7.5-20mg/周，以口服为主（一日服完），也可静脉注射或肌注。4-6周起效，疗程至少半年。②柳氮吡啶（SASP）2g/日，分2次口服，从小剂量开始。③金制剂：3月起效，适合于早期或轻型患者。④青酶胺：开始125mg/d,1周后用250mg/d。⑤硫唑嘌呤：100mg/d、病情稳定后用50mg/d⑥环磷酰胺：⑦环胞素（CSA）：3-5mg/d/kg一次服新药莱服米特（爱诺华）白芍总苷（帕夫林）沙利度胺（反应停）：老药新用锝99（云克）3、糖皮质激素：适应证：严格掌握，有关节外症状、关节炎症状明显不能为NSAIDS所控制、DMARD尚未起效。用法：一般患者每日服泼尼松10mg。若系统症状重，开始每日泼尼松30-40mg。症状控制后，仍以每日10mg维持。10mg以下时逐渐用NSAIDS替代。4、生物治疗（FDA-ApprovedBiologics）EtanerceptInfliximabAdalimumabAnakinra（IL-1受体阻滞剂）（三）外科手术治疗：根据病情可作滑膜切除或关节置换手术（四）其他治疗关节腔用药骨髓移植联合化疗八、预后