急诊外科手术的麻醉

急诊外科手术的麻醉急诊外科手术的病人大体分为四类：1)创伤；2)急腹症；3）剖腹产；4）其它：如脑血管意外、自发性气胸、气管异物、食道异物等。本章重点介绍创伤及急腹症创伤病人麻醉据统计，目前在世界范围内创伤已成为年轻人死亡和伤残的首要原因，在所有年龄的死亡病例中占第四位，仅次于心血管疾病、肿瘤和脑血管疾病严重外伤或复合伤需要立急处理，其中主要为：呼吸、循环、镇痛和麻醉方面。第一节创伤病人特点与病理生理一）创伤病人特点：1）病情紧急2）病情严重3）病情复杂4）剧痛5）饱胃第二节创伤病人的术前评估和紧急处理一）病情估计(一)外伤情况包括受伤程度和范围、失血量、气道情况头颅CT能显示有无颅内高压和颅底骨折，颈部侧位片可显示有无颈椎骨折和皮下气肿，胸部X线摄片提示有无肋骨骨折、气胸、血胸、气管移位，有无纵隔积气和皮下气肿，了解这些常可避免麻醉处理中的困境。(二)出血程度的估计休克体征包括面色苍白、心率增快、低血压、四肢厥冷、烦躁、呼吸增快、中心静脉压降低和少尿等。一般症状和体征能反映失血程度。(三)一般情况根据年龄、体重以估计输液量和用药量。了解最后一次进食时间和性质及急诊化验等，以估计创伤病人麻醉时可能发生的各种危险并设法预防。(四)合并存在的疾病麻醉手术的危险与病人潜在的疾病有关。尤其是合并心血管、神经和血液病的创伤病人死亡率大于10％。此外，老年创伤病人、多发性创伤和持续性低血压病人易发生严重并发症，预后也较差。对合并心血管疾病的老年病人作肺动脉压监测有利于指导输血输液和血管活性药的使用。三、紧急处理(一)气道处埋创伤病人都应被视为饱胃，发生误吸的可能性很大。这类病人往往同时伴有低血容量。若伴有颈椎损伤，插管时还可能造成颈髓损伤。1．清洁口腔，吸出血块或呕吐物，结扎口腔内活动性出血点，头部后仰和托起下颌骨以及放置咽喉通气道等。2．对有颈部挫伤或穿透伤、脑脊液外溢、X线片显示有气管移位、颈椎不稳定、面部骨折和气管异物的病人，直接喉镜明视下经口腔气管内插管是确保气道通畅的首选方法，操作时尽可能稳定好头颈位置(防颈椎损伤)，并适当压迫环状软骨防止空气进入胃里和胃内容物反流。对预计插管有困难的病人，用面罩和皮囊做控制呼吸也是解除缺氧的办法二）循环管理创伤性休克病人早期最突出的矛盾为血容量不足，这也是造成全身性生理紊乱的主要原因。快速有效地恢复循环，保证组织供氧，防止低血压所致的脑缺氧、心跳骤停和肾功能损害是创伤后休克早期复苏的基本目标。在循环管理方面主要是液体复苏。液体治疗应按以下三个步骤进行：1）恢复患者的循环容量；2）恢复患者的血液携氧能力，即输注红细胞；3）维持患者的凝血功能，可输注血小板、新鲜冰冻血浆或其他血液成分。复苏时容量补充倾向于胶体和晶体液的联合使用，晶体、胶体按2:l的比例输注。体液首选乳酸钠林格溶液，既可治疗低血钠，又能纠正酸中毒。人工胶体液目前可分三种:即明胶、右旋糖酐和烃乙基淀粉，临床应用较多的是中分子量低取代级的烃乙基淀粉，它能维持较长时间的容量效应，对凝血和免疫系统的影响轻，用量无特殊限制。若无血源，用晶体液复苏，用量应是丢失血容量的2－3倍。液体复苏过程中，需注意以下几点：1）血小板计数应维持在7万/mm以上。2）血红蛋白应维持在8g/dl以上。3)Hct应维持在28﹪-30﹪之间。4）术中要监测凝血功能，防止DIC的发生。5）术中要监测电解质、酸碱平衡，大量输血时，特别注意高钾，低钙的发生。6）对低血容量休克使用血管收缩药物以代替补充血容量是绝对禁忌的。当血压很低或测不到，为了暂时升高血压，维持心、脑血流灌注，可少量使用血管活性药物。其中最常用的药物是多巴胺，一般剂量为每分钟5－lOug/kg/min。7)切忌拘泥于抗休克而延误手术时机,手术止血是使病人获得生存的唯一机会。8）当脉搏恢复至正常范围，CVP达6一9cmH2O。每小时尿量达lml/kg时，说明输液已充分，达到了恢复正常血容量的目标。当出血止住后，氧耗恢复到高于正常水平被认为是最好的复苏终点指标，氧耗增加以偿还氧债，有利于提高危重患者的生存率。3.对于各种原因无法采用经口气管内插管而又必须实施紧急气道处理的患者，则应立即采用气道喷射通气(TTV)或紧急环甲膜切开术。4．气道建立后，应作气管内吸引，清除呕吐物、血液粘液或其他异物，保证气道既可充分供氧，又可防止反流和误吸引起的肺损害。5．若有血气胸，应立即作胸腔引流以保证肺扩张6．术前要置胃管，特别对有膈疝的病人。第三节麻醉处理原则上对于循环不稳定、有意识障碍、呼吸困难或凝血功能差的病人，忌用区域麻醉。对于严重创伤病人，麻醉药物的治疗指数非常低，所谓的安全诱导剂量也会造成致命性危险，对于病情稳定的创伤患者麻醉诱导与一般选择性手术患者无明显区别，而对低血容量的多发伤患者则要警惕，要选择对血流动力学影响小的药物，如氯胺酮、依托咪醋、咪达挫仑、芬太尼类。三)麻醉维持静脉麻醉药：对低血容量病人，因吗啡和哌替啶均具有组胺释放作用，故常选用芬太尼类。近年来对术中知晓问题进一步重视，可用地西泮、咪达挫仑或异丙酚预防术中知晓。吸人麻醉剂：N2O有加重气胸或颅脑积气的危险，且其与阿片类药物合用时可降低心输出量，不宜常规应用于创伤患者，尤其不适用急性多发伤患者。肌松药：常选用非去极化肌松药，如维库溴铵对心血管影响甚微，阿曲库铵有一定的组胺释放和降血压作用，潘库溴铵为长效肌松药，有使心率增快等作用。对于上、下运动神经元损伤和大面积烧伤患者等，琥珀胆碱因可引起高钾血症而忌用。二、急腹症急腹症大部分是腹腔脏器穿孔或大血管破裂引起，均可引起肠系膜、肠管、腹膜等组织的炎性水肿甚至坏死的一组疾病。一）急腹症的病理生理1）因组织的炎性水肿或大血管破裂，造成有效血容量减少。2）因肠系膜、肠管、腹膜等组织的炎症而引起肠管麻痹。肠管麻痹一方面加剧肠管腔内、管壁等第三间隙液增多，另一方面因腹腔内容积增加，使腹内压升高、膈肌抬高，从而增加胃内物反流的机率、影响心肺功能。3）急腹症早期的脱水，一般为等渗性脱水，若病程较长，可演变为高渗性脱水，甚至造成体液电解质，酸碱平衡的紊乱。4）若腹腔严重感染或组织坏死，会产生大量内毒素并激活许多炎性介质（如肿瘤坏死因子-a、白介素、弹性蛋白酶），甚至会引发多器管功能衰竭。总之，病情严重程度与病变的脏器、时间的长短有关，如空腔脏器病变比实质性脏器病变时的组织水肿严重。二）术前准备1）术前常规查血常规、EKG、电解质、动脉血气2）术前胃肠减压，以防误吸及反流3）适当补充平衡盐液体，恢复血容量4）纠正电解质，酸碱平衡的紊乱。对长期禁食的病人，特别注意有无低血钾、代谢性酸中毒等三）麻醉处理原则1）对病情轻、一般情况好的患者，按手术部位，可选择椎管内麻醉或全麻2）对病情重，特别对伴有低血容量、高度腹胀、多器管功能不全的患者，选择全麻插管为易，且选择对循环影响小的药物。插管时刻注意胃内容物反流（特别对饱胃、腹内压高的患者）。