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第七章异常产褥期母婴的护理第一节产褥感染妇女的护理产褥感染的定义分娩时及产褥期生殖道感染局部和全身变化。6%。产褥期内生殖道受病原体感染引起局部和全身的炎性变化。发病率6%左右。*产褥病率（puerperalmorbidity）：分娩结束24小时后至10天内，每日用口表测4次体温，每次间隔4小时，其中有2次体温达到或超过38℃。多由产褥感染引起。产褥病率的大部分原因是产褥感染,但也包括生殖道以外的感染,例如：乳腺炎,上呼吸道感染,泌尿系感染。二、病因(etiology)诱因：1.分娩降低或破坏生殖道的防御功能和自净作用，增加病原体侵入生殖道的机会2.产妇体质虚弱、孕期贫血、胎膜早破、产科手术操作、产程延长、产后出血过多等。病原体种类：以厌氧菌为主需氧性链球菌、厌氧性链球菌、大肠杆菌、葡萄球菌、厌氧类杆菌致病菌需氧性链球菌:β-溶血性链球菌中B族链球菌是外源性感染的主要致病菌，能产生外毒素和溶组织酶,致病力强,播散快.可引起重症感染，体温超过380C、寒战、心率加快,腹胀,子宫缩复不良,宫旁压痛,菌血症.β—溶血性链球菌大肠杆菌属:是外源性感染的主要菌种,大肠杆菌和相关的革兰氏阴性杆菌产生内毒素,可引起菌血症和感染性休克.正常时寄生在阴道，会阴,尿道口周围,产褥期可迅速繁殖而发病,是菌血症和感染性休克最常见的病原菌.大肠杆菌葡萄球菌:金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌,金黄色葡萄球菌,多为外源性感染,引起伤口化脓；表皮葡萄球菌,引起感染轻,存在阴道菌丛内,对青霉素可产生耐药.厌氧性链球菌:消化链球菌和消化球菌多存在正常阴道中,常与大肠杆菌混合感染,产生臭味.消化球菌消化链球菌厌氧类杆菌:包括脆弱类杆菌,产色素类杆菌等.此菌有加速血液凝固的特点,可引起感染临近部位血栓性静脉炎产色素类杆菌脆弱类杆菌感染来源内源性感染：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体，当抵抗力降低时可致病。外源性感染：被污染的衣物、手术器械等均可造成感染。急性外阴、阴道、宫颈炎急性子宫内膜炎、子宫肌炎急性盆腔结缔组织炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎血栓静脉炎脓毒血症及败血症三、临床表现（一）急性外阴、阴道、宫颈炎外阴：局部灼热、疼痛、下坠。局部伤口红肿、发硬、裂开，脓液流出。阴道：裂伤及挫伤表现为黏膜充血、溃疡、脓性分泌物增多。宫颈：裂伤感染向深部蔓延达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。（二）急性子宫内膜炎、子宫肌炎病原体经胎盘剥离面侵入，扩散到子宫蜕膜称子宫内膜炎，侵及子宫肌层称为子宫肌炎。表现为发热、恶露多有臭味、下腹痛及压痛、白细胞增高。（三）急性盆腔结缔组织炎病原体经宫旁淋巴和血行达宫旁组织，形成炎性包块，引起急性盆腔结缔组织炎。表现为寒战、高热、全身不适、子宫复旧差、下腹部疼痛或压痛。淋菌感染形成脓肿后，高热不退。（四）急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎症状：高热、恶心、呕吐、腹胀、腹泻、里急后重、排尿困难。体征：下腹部有压痛、反跳痛。炎症扩散至子宫浆膜形成盆腔腹膜炎，继而发展为弥漫性腹膜炎（五）血栓静脉炎来自于胎盘剥离面的栓子经血行在盆腔形成栓塞，引起感染性栓塞行静脉炎。症状：寒战高热反复发作，产后1～2周多见。下肢血栓性静脉炎，表现为弛张热、下肢持续性疼痛。体征：局部静脉压痛，“股白肿”辅助检查：彩超多普勒检查可协助诊断股白肿（六）脓毒血症及败血症脓毒血症：感染血栓脱落入血循环败血症：大量细菌入血循环并繁殖症状：高热寒战、全身明显中毒症状，可危及生命辅助检查：血细菌培养[处理原则]增强机体抵抗力，控制感染。[护理评估]1.病史2.身心状况3.诊断检查伤口、子宫复旧、全身状况、下肢疼痛、心理诊断检查产后出现发热、畏寒等全身症状，下腹疼痛，白带增多，有臭味体征：体温升高；下腹压痛、反跳痛及肌紧张妇科检查：阴道壁充血水肿，后穹窿饱满，有触痛，阴道内有大量异常分泌物，有臭味，宫颈充血，水肿，宫口可见脓性分泌物，子宫复旧不良，触痛明显，双附件区增厚，有触痛，有时可触及囊性包块，触痛明显。辅助检查：血常规检查（白细胞增高）宫颈口分泌物细菌培养或血培养。超声显示炎性包块；【治疗原则】清除病原组织，积极控制感染，并抢救中毒性休克。1.支持疗法半卧位2.清除宫腔残留物，脓肿局限化并切开引流，嘱病人半卧位以利于引流。3.抗生素的应用药敏试验选广谱高效抗生素，中毒症状严重者，短期给肾上腺皮质激素4.对血栓静脉炎，在应用大量抗生素的同时，可加用肝素并口服双香豆素、双嘧达莫等。5.严重病例可引起中毒性休克、肾功能衰竭、应积极抢救，治疗应争分夺秒，否则可能导致患者死亡。【护理问题】1.体温过高与产褥感染有关2.知识缺乏缺乏有关产褥感染的护理知识3.疼痛与感染有关4.焦虑与疾病及母子分离或护理孩子的能力受影响有关【护理措施】加强营养，维持体液和电解质平衡高热量、高蛋白、高维生素、易消化饮食，促进伤口愈合预防感染。保证摄入足够液体，防止脱水。及时静脉补液。促进产妇身心舒适充足的休息，半卧位或抬高床头，利于恶露的引流，防止炎症扩散。做好会阴护理高热病人及时降温预防感染及并发症观察生命体征、严格无菌操作、预防乳腺炎健康教育和出院指导【健康教育】加强孕期卫生宣传，临产前2个月避免性生活及盆浴，加强营养，增强体质。及时治疗外阴、阴道炎及宫颈炎等慢性疾病和并发症。避免胎膜早破、滞产、产道损伤与产后出血。消毒产妇用物，接产严格无菌操作，正确掌握手术指征，保持外阴清洁。必要时给予抗生素预防感染。主要出现在产褥期。Hannal(汉娜1992年)将产后精神障碍分为三类：产后忧郁postpartumblue产后抑郁postpartumdepression产后精神病postpartumpsychosis第二节产后心理障碍的护理5.遗传家族病史4.社会孕期负性事件3.内分泌各激素急剧下降2.心理个性、角色不适应1.分娩难产--紧张、恐惧【病因】病因临床表现1.产后沮丧50%～70%短暂的抑郁产后3～4天出现产后5～14天达峰持续数H、2～3周表现情绪低落易哭易忘失眠焦虑发病早，持续短，症状轻2.产后抑郁非精神病性的抑郁综合征产后2周持续数周或一年表现失眠、缺乏兴趣、行为退缩失去自理和照顾能力自责心理、担心母子受伤害重者自残举动发病时间发病晚，持续时长，症状严重【治疗原则】1.心理治疗2.药物治疗抗抑郁、抗焦虑药物治疗。【护理问题】1.家庭作用改变与产妇的抑郁行为有关2.有暴力行为的危险（对自己或对婴儿）与产后精神病有关3.有婴儿生长、发育改变的危险与缺乏亲子行为有关【护理措施】1.倾听产妇诉说心理问题，做好产妇心理疏导工作，解除不良的社会、心理因素，减轻其心理负担和躯体症状。2.协助并促进产妇适应母亲角色。3.高度警惕产妇的伤害性的行为，注意安全保护。4.做好出院指导与家庭随访工作，为产妇提供心理咨询机会。【健康教育】对产妇的丈夫、公婆、父母等家庭成员进行有关心理卫生方面的宣教，做好家庭成员间的相互沟通，建立温馨的家庭氛围，给予产妇无微不至的关怀照顾，关心产妇的心理感受，对刺激产妇情绪的敏感问题应尽力避免。如有围生期抑郁史，产妇情绪抑郁较重，婴儿易激惹时，要给予足够重视，及时识别心理问题，以免延误治疗。个案鲁女士，外资公司CEO，35岁。孕36周，中度妊高征，因胎心电子监护NST（+），连续出现胎心率变异减速，剖宫产。新生儿轻度窒息，抢救后脱险，现已与母亲同室，但她总是说切口疼痛，拒绝哺乳和搂抱孩子，时常暗自流泪，甚至有一天将婴儿的衣被全撤去，幸好被丈夫制止了。向丈夫了解得知，这孩子是避孕失败的结果，因为她不想失去职位。护理诊断个人应对无效暗自流泪与不想生育而产生怨恨情绪有关父母不称职拒绝哺乳和搂抱与切口疼痛致照顾孩子能力退缩有关有暴力行为的危险无目的地撤去孩子衣被与不喜爱这孩子而产生产后抑郁有关护理措施1.引导产妇述说妊娠、分娩过程的感受2.教会产妇及家属抱球式坐位或侧卧位哺乳技能，每次由家属辅助哺乳，直至产妇愿意独立哺乳3.依产妇体力恢复表现，逐渐要求产妇参与护理婴儿的活动，从中培养产妇对婴儿的感情4.及时请心理医师会诊，给予正确的心理治疗5.对于有伤害行为的产妇，安排全程看护人员6.邀请已生育孩子的、有同样工作经历朋友与产妇交流体会7.出院前，以书面资料告知新生儿喂养的热线电话，心理咨询的地址和电话第三节晚期产后出血妇女的护理分娩24小时后，在产褥期内发生的阴道大量出血，称晚期产后出血。以产后l～2周发病最常见，亦有迟至产后6周发病者。【病因及临床表现】1.胎盘、胎膜残留是引发晚期产后出血的主要原因。2.蜕膜残留3.子宫胎盘附着面感染或复旧不全4.剖宫产术后子宫伤口裂开5．其他6.辅助检查包括血常规、B超检查等。【治疗】1.少量或中等量阴道流血，应给予足量广谱抗生素、子宫收缩剂等。2.疑有胎盘、胎膜、蜕膜残留或胎盘附着部位复旧不全者，可刮宫。3.剖宫产术后阴道流血，少量或中等量应住院给予抗生素并严密观察。阴道大量流血需积极抢救，此时刮宫手术应慎重，必要时切除子宫。【护理问题】1.组织灌注量不足与出血有关2.有感染的危险与手术操作、失血后机体抵抗力降低有关3.活动无耐力与贫血、产后体质极度虚弱有关4.焦虑与母子分离或护理孩子的能力受影响有关【护理措施】1.注意卧床休息，饮食应易消化，富含营养。2.密切观察阴道出血情况，有阴道排出物应保留并送病理检查。3.加强会阴护理，保持外阴清洁，用消毒会阴垫。4.协助医生采取止血措施。遵医嘱使用抗生素，预防感染发生。5.观察了解产妇及其家人的精神状态并给予精神安慰。【健康教育】做好妊娠期保健，恰当处理好分娩第二、三产程，防止胎盘胎膜残留。产后要检查胎盘、胎膜的完整性，如有残缺要及时处理，可明显减少晚期产后出血的发生。严格把握剖宫产指征，加强对正常生理分娩方式的宣传，减少社会因素的影响。对于具备剖宫产指征者，子宫切口选在子宫下段，先切开一个小口再用手钝性分离至合适的长度，娩出胎头应动作轻柔，选择恰当缝线，不可太紧太密的缝合切口，止血彻底后用抗生素预防感染。第四节高危儿的护理一、胎儿窘迫胎儿窘迫是指胎儿在宫内有缺氧征象，危及胎儿健康和生命。【病因】1.母体因素2.胎儿因素3.脐带、胎盘因素【临床表现】1.慢性胎儿窘迫多发生在妊娠末期，往往延续至临产并加重。2.急性胎儿窘迫多发生在分娩期。主要表现在以下三点。①胎动的改变②胎心率变化③羊水胎粪污染④酸中毒3.辅助检查（1）胎盘功能检查（2）胎心监测（3）胎儿头皮血血气分析（4）羊膜镜检查【处理原则】1.慢性胎儿窘迫者，应根据孕周、胎儿成熟度和窘迫程度决定处理方案。2.急性胎儿窘迫者，积极寻找原因并给予纠正，必要时尽快终止妊娠。【护理问题】1.气体交换受损（胎儿）与胎盘子宫的血流改变、血流中断（脐带受压）或血流速度减缓有关。2.焦虑与胎儿宫内窘迫有关。3.预感性悲哀与胎儿可能死亡有关。【护理措施】1．孕妇左侧卧位，间断吸氧。2．为手术者做好术前准备，做好新生儿抢救和复苏的准备。3．心理护理【健康教育】1.指导产前检查，教会孕妇自数胎动。2.高危妊娠应酌情增加产前检查次数，有异常征象及时汇报医生并处理。二、新生儿窒息的护理新生儿窒息是指胎儿娩出后1分钟，仅有心跳而无呼吸或未建立规律呼吸的缺氧状态。【临床表现】1.轻度(青紫)窒息Apgar评分4～7分。2.重度(苍白)窒息Apgar评分0～3分。【处理原则】1.早期预测估计胎儿出生后有窒息的危险时应做好充分准备如医生、护士、检验、药品、仪器、设备等的准备。2.争分夺秒进行复苏按A、B、C、D、E步骤进行抢救。A.清理呼吸道；B.建立呼吸，增加通气；C.维持正常循环；D.药物治疗；E.评价。3.保暖和监护。【护理诊断】1.新生儿气体交换受损与呼吸道内存在羊水、粘液有关清理呼吸道无效与呼吸道肌张力降低有关有受伤的危险与抢救操作、新生儿脑外伤有关体温过低与环境温度低及新生儿缺氧