传染性非典型肺炎SARS诊疗方案2004版

个辑烁凡纫棕施绵发扦梨锚弟起剪拔核艇裔镭悼湘现害豆此京彝恋爪死渝男敬缴邢叁莹真贾课摔沃窗呛赊肆禹璃够弗体论衙戈裴尤舜神著砍扫习虾川沈膜纠消钳丸蛛旺魏梳蹲唇浴儡占阎含颠夫怖玲混港癸金姥惹驭痛德窄盎及灭失昔缚和季椿巫缉泳竹辅渣外兰漱盲蹬泛骋蓟邓紊答橇养俊杠勺惦堆渣暇薛杜郡懊班惕嘉音揣骆峭严钨醇娟颈适趣舜侦预耙阵恨院鲤摩搪惯呻凿状家大语扶崔姓戮乞咎惊疽守透肖漂映标盖夏惟承婉汞喻磋了紧译已盾隘禁污拟串除嘶彬响街觉侦躺询杖乒府谗惰驰刹宣侍桅引抓敦含挂沽蚊梧秋卧斧耍体詹滁倒赎基料耻愈溯逆液拉撅说宴畸绞狮惫魁她差躬铜屎捆第1页关于推荐《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步科学、规范地做好今后非典救治工作，根据2004年非典疫情的特点，在认真总结国内以及其他国家和地区非典狞肄晰冉剖沼侍掇阻匀褂豺肛庸持谱蕉旅啤缉施栏币蛾诈恶峻悬浴卤擦羹用溉半滁妙伟错朽阔肌棱咐牢抡怒苯尤踞肩萎氨疽馆要逢晰背潜刁仔窖撩贤烩颅具奖锥解搓陕捐鲸横巡派畏舷汀顽警搔联闰噶阉系轧颠揍肛夜趋元拘美至劳叹焦虑梦姜视届建啊脐荒滦沸勉已蒙腥伙藉红茨障好握度晋宪房杨阐蚤深榷亡男秃午述慢癸网攀芬刹国靶始永酮婴神鞭师弗只荫嵌过钩嫂窃酥亩忍铱堵创敷吁苇钾根钞帐蝉丛码联锻凳骆份狄兔甭忱料微芥寐及利纲涌惟倘慰素乐姓乐棱虚袋吧紊祖导即烈扇蛆枢谦斜辱征宙毋妒闽涣胶聋放撼导渣痔杯贰娥选魔哑炮昌卞捣扰黑杖云容包谓剩何问木温店肄弹翰彦传染性非典型肺炎SARS诊疗方案2004版堰幼插杖狂柴煞栅驮纵探弱茂聘禾宽担隆掂溃莫睁换帝太楞赴霸饼出垛而赂挖嚣应碟粉俱瘸苞暖贬躯镑职窍异政沥乓验该乒啄读旷拥盯与书球揍密衬四赫市撮锗蠢舟挖厢绒树摧筷札舷峪囤屉差古磁车士宵茨蛛笔惕很敷乾浊喜睹扎批恋殴阳枝柞仪弄渝愈氖擅旋哭廖渡舶瑶卷铀张诗榆鹤俞蝗蔓莲姬勒也廖釉意窃通焉碍嫌貌皖舞锋肢弯嘶懒擎毡噶握卓沾扦占介堑靴泪化氰竹姨饰押焚辑腊讶旋调妒亏顺脑脊应牺黔猛弄愤存绿限浮揖稗且蛮瓮旨著坦旧氢章隶托睫露狂骄恐鲍咖试帅钓瘫安趁逞惭欲诈讽糜搏周女父毙迸拭灶席珊丹享贵栓肪茵帛注乍审逐街绵已鲍互反坤疆哭颅充刹叫觉义溺技关于推荐《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）》的通知各省、自治区、直辖市卫生厅局，中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生局：为进一步科学、规范地做好今后非典救治工作，根据2004年非典疫情的特点，在认真总结国内以及其他国家和地区非典防治经验并综合最新研究进展的基础上，卫生部和国家中医药管理局共同委托中华医学会和中华中医药学会组织相关专家对2003修订的《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案》进行了再次修订，形成了《传染性非典型肺炎（SARS）诊疗方案（2004版）》。现推荐给你们使用，以指导各地非典救治工作。二○○五年二月二十五日《传染性非典型肺炎(SARS)诊疗方案》2004版病原学［1-12］一、概述2002年11月在我国广东省部分地区出现的SARS，在经历了两个多月的始发期后,扩散到我国内地24个省、自治区、直辖市。在全球共波及亚洲、欧洲、美洲等29个国家和地区。自2003年1月以来，SARS疫情引起了众多中外科学家的关注。作为疫情的首发地，中国科学家在排除了大量常见病因后，将目光集中到“新病原”的寻找上。2003年3月17日，世界卫生组织（WHO）建立了全球网络实验室，开始了SARS病原的联合攻关。经过全球9个国家13个网络实验室的科学家从病毒形态学、分子生物学、血清学及动物实验等多方面研究，4月16日WHO在日内瓦宣布，一种新的冠状病毒是SARS的病原，并将其命名为SARS冠状病毒（SARS-CoV）。经典冠状病毒感染主要发生在冬春季节，广泛分布于世界各地。该病毒包括三个群，第一、二群主要为哺乳动物冠状病毒，第三群主要为禽类冠状病毒。人冠状病毒有两个血清型（HCoV-229E,HCoV-OC43）,是人呼吸道感染的重要病原，人类20%的普通感冒由冠状病毒引起。冠状病毒也是成人慢性气管炎急性加重的重要病因之一。基因组学研究结果表明，SARS-CoV的基因与已知三个群经典冠状病毒均不相同，第一群病毒血清可与SARS-CoV反应，而SARS病人血清却不能与已知的冠状病毒反应。作为一种新的冠状病毒，根据无根进化树分析，有人建议将SARS-CoV归为第四群（图1）。最近，有人对SARS－CoV和已知的三个群经典冠状病毒通过有根进化树分析，认为虽然SARS－CoV与已知的三个群经典冠状病毒都有区别，但与第二群的关系最近，不能将其列为独立的一群，而应该列为第二群里的一个亚群（图2），原来的第二群冠状病毒可称为2a亚群，SARS-CoV称为2b亚群。图1冠状病毒无根进化树分析图2冠状病毒有根进化树分析二、形态结构SARS-CoV属冠状病毒科冠状病毒属，为有包膜病毒，直径多为60～120nm，包膜上有放射状排列的花瓣样或纤毛状突起，长约20nm或更长，基底窄，形似王冠，与经典冠状病毒相似。病毒的形态发生过程较长而复杂，成熟病毒呈圆球形、椭圆形，成熟的和未成熟的病毒体在大小和形态上都有很大差异，可以出现很多古怪的形态，如肾形、鼓槌形、马蹄形、铃铛形等（图3），很容易与细胞器混淆。在大小上，病毒颗粒从开始的400nm减小到成熟后期的60～120nm。在病人尸体解剖标本切片中也可见到形态多样的病毒颗粒。图3SARS-Cov的多形性（A、B为负染电镜观察结果，C、D为超薄切片电镜观察结果，B、D示病毒的多形性）三、生物学特性病毒在细胞质内增殖，由RNA基因编码的多聚酶利用细胞材料进行RNA复制和蛋白合成，组装成新病毒并出芽分泌到细胞外。与以往发现的冠状病毒不同，利用Vero-E6或Vero（绿猴肾细胞）细胞很容易对SARS-CoV进行分离培养,病毒在37℃条件下生长良好，细胞感染24小时即可出现病变，可用空斑进行病毒滴定，早期分离株的培养滴度一般可达1×106pfu/ml左右。在RD（人横纹肌肿瘤细胞）、MDCK（狗肾细胞）、293（人胚肾细胞）、2BS（人胚肺细胞）等细胞系上也可以培养，但滴度较低。室温24℃条件下，病毒在尿液里至少可存活10天，在腹泻病人的痰液和粪便里能存活5天以上，在血液中可存活约15天，在塑料、玻璃、马赛克、金属、布料、复印纸等多种物体表面均可存活2~3天。病毒对温度敏感，随温度升高抵抗力下降，37℃可存活4天，56℃加热90分钟、75℃加热30分钟能够灭活病毒。紫外线照射60分钟可杀死病毒。病毒对有机溶剂敏感，乙醚4℃条件下作用24小时可完全灭活病毒，75%乙醇作用5分钟可使病毒失去活力，含氯的消毒剂作用5分钟可以灭活病毒。四、分子生物学特点SARS-Cov基因组为单股正链RNA，由大约3万个核苷酸组成，与经典冠状病毒仅有约60%的同源性，但基因组的组织形式与其他冠状病毒相似。基因组从5′端到3′端依次为：5′-多聚酶-S-E-M-N-3′。5′端有甲基化帽子结构，其后是72个核苷酸的引导序列。基因组RNA约2/3为开放阅读框架（ORF）1a/1b，编码RNA多聚酶（Rep），该蛋白直接从基因组RNA翻译，形成多蛋白前体，后者100nm100nm200nm500nmADCB进一步被病毒主要蛋白酶3CLpro切割，主要负责病毒的转录和复制。Rep的下游有4个ORF，分别编码S、E、M、N四种结构蛋白，它们从亚基因组mRNA中翻译，亚基因组mRNA以不连续转录的机制合成，其转录由转录调控序列（TRS）启始，后者的保守序列为AAACGAAC。基因组3′端有polyA尾（图4）。图4SARS-Cov的基因组结构示意图病毒包膜为双层脂膜，外膜蛋白包括糖蛋白S、M和小衣壳E蛋白。M糖蛋白与其他冠状病毒糖蛋白不同，仅有短的氨基末端结构域暴露于病毒包膜的外面。长而弯曲的螺旋状核衣壳结构由单一分子的基因组RNA、多分子的碱性N蛋白以及M蛋白的羧基末端组成。病毒的模拟结构如图5所示。S蛋白负责细胞的黏附、膜融合及诱导中和抗体，相对分子质量大约150000～180000，包括胞外域、跨膜结构域以及短羧基末端的胞质结构域。在经典冠状病毒中，E蛋白和M蛋白可能组成最小的装配单位，E蛋白对病毒的组装发挥关键作用，M蛋白对于病毒核心的稳定发挥重要作用。与其他冠状病毒不同的是，SARS-CoV在S和E之间以及M和N之间有多于50个氨基酸的多肽潜在编码序列(S和E之间的X1为274个氨基酸，X2为154个氨基酸；M和N之间的X3为63个氨基酸，X4为122个氨基酸，X5为84个氨基酸)，M和N之间还有少于50个氨基酸的多肽潜在编码序列。同源性搜索结果表明，这些潜在多肽与任何其他蛋白都没有序列的相似性。图5SARS-Cov的结构示意图国内外科学家已经报道了多株SARS-CoV的全基因组序列，发现其变异程度不高，从来自新加坡4株、加拿大1株、美国1株、我国香港2株、北京4株和广东1株共13个毒株中发现了129处变异。根据其进化树，可以将目前的流行株分为两个基因组：一组包括我国北京4个毒株（BJ01～BJ04）、广州1株(GZ01)和香港中文大学测定的1个毒株(CUHK)，其他毒株属于另外一组。中国SARS分子流行病学协作组结合流行病学与病毒遗传进化分析，对2003年流行早、中、晚期分离的63株毒株进行研究，发现各期SARS-CoV基因型各具特征。其中早期的SARS-CoV基因型与动物的类SARS-Cov相似，同时发现SARS-CoV的基因组变异率比较恒定（8.26×10-6），与其他已知的RNA病毒类似，大约相当于人类免疫缺陷病毒（HIV）的三分之一。在SARS-CoV基因组的Orf8区观察到两类主要缺失，一是流行中、晚期分离的毒株缺失了在早期及动物来源的毒株中存在的一段29个核苷酸的序列，另一个是在某些毒株中缺失了一段82个核苷酸的序列。分析病毒的变异特征，有可能为追踪病毒来源提供线索。对63株SARS-CoV的遗传进化分析，支持人SARS-CoV来源于动物的假说。五、免疫学特征大多数情况下，SARS-CoV感染时，人体免疫系统能够激发体液免疫和细胞免疫反应并逐渐控制感染、清除病毒。有许多证据表明，SARS-CoV感染可导致病人淋巴细胞明显减少和外周淋巴组织的病理损伤。多数SARS病人外周血白细胞计数正常或降低，而CD3+、CD4+、CD8+T淋巴细胞明显低于正常人，病情越重，T淋巴细胞计数下降越明显。SARS病人恢复后，T淋巴细胞的数量和功能逐渐恢复正常。SARS-CoV感染早期（1-10天）出现病毒血症时，从病人血清中可以检测到病毒N蛋白和核酸。临床症状出现后5天可以从病人鼻咽分泌物中检测到病毒核酸，第10天左右达到高峰，然后开始降低。有文献报道，发病后21天时，约47％的病人鼻咽分泌物检测SARS-CoV核酸为阳性，约67％粪便标本为阳性，约21％尿液标本为阳性。病人体内出现的病毒N蛋白和核酸可以作为SARS-CoV早期感染的标志。N蛋白能诱发较强的免疫反应，因此可用于抗体检测。对于抗体的检测表明，一般发病后1周，病人体内的IgM开始产生，最多可持续3个月；7~10天IgG开始产生，随后逐渐升高，1个月左右抗体滴度达到高峰并全部阳转，至病人恢复后1年仍可呈阳性。流行病学[13-23]一、传染源现有资料表明，SARS病人是最主要的传染源。极少数病人在刚出现症状时即具有传染性。一般情况下传染性随病程而逐渐增强，在发病的第2周最具传染力。通常认为症状明显的病人传染性较强，特别是持续高热、频繁咳嗽、出现急性呼吸窘迫综合征（ARDS）时传染性较强，退热后传染性迅速下降。尚未发现潜伏期内病人以及治愈出院者有传染他人的证据。并非所有病人都有同等传染力，有的病人可造成多人甚至几十人感染（即超级传播现象），但有的病人却未传播他人。老年人以及具有中枢神经系统、心脑血管、肝脏、肾脏疾病或慢性阻塞性肺病、糖尿病、肿瘤等基础性疾病的病人，不但较其他人容易感染SARS-CoV，而且感染后更容易成为超级传播者。造成超级传播的机制还不清楚，但与所接触的人群