运动想象疗法之镜像疗法

1/21/202011/21/2020脑卒中康复的新方向——运动想象疗法1/21/202021/21/20201/21/202031/21/20201/21/202041/21/20201/21/202051/21/20201/21/202061/21/2020运动想象疗法的定义和应用定义运动想象（MovementImagery,MI）是指在没有实际肌肉活动的情况下，在脑海中重演一些感受过的动作和行为，从而提高运动技能和情绪控制能力。这种方法是教练员、运动员和体育运动心理学工作者通常采用的一种训练方法。临床应用自2000年后，运动想象用于脑卒中患者，显示了独特的疗效，其能充分发挥患者在疾病治疗过程中的主观能动性，可在脑卒中的任何阶段使用，已逐渐被医务工作者熟悉并应用到临床实践中。1/21/202071/21/2020原理心理神经肌肉理论(psychoneuromusculartheory，PM理论)。PM理论是基于个体中枢神经系统已储存了进行运动的运动计划或“流程图”(schema)这一概念，假定在实际活动时所涉及的运动“流程图”，在“运动想象”过程中可被强化和完善，因为想象涉及与实际运动同样的运动“流程图”。想象通过改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会而有助于学会或完成运动。脑损伤患者尽管存在身体功能障碍，但运动“流程图”可能仍保存完整或部分存在。1/21/202081/21/2020•任何随意运动，总是在脑内先有运动意念，然后才有兴奋冲动传出直至出现运动。脑卒中不全偏瘫肢体在运动时也总是先有运动意念，然后才有肌肉收缩和肢体运动，康复的作用之一是反复强化这一从大脑至肌群的正常运动模式，运动意念更能有效地促进这一正常运动传导通路的强化。早期应用运动想象可以增强感觉信息的输入，促进潜伏通路和休眠突触的活化，加速缺血半暗带的再灌注及脑血流的改善，降低神经功能的损害程度，配合其他治疗，可提高康复治疗效果，降低脑卒中的致残程度。1/21/202091/21/2020对于完全瘫痪的患者，通过运动想象，可促使受损运动传导通路的修复或重建，这也支持中枢神经损伤后有部分休眠状态的突触能苏醒并起到代偿作用，其阈值随频繁的使用而降低的理论。较之被动活动肢体，运动想象可能更符合正由大脑到肢体的兴奋传导模式，从而更能有效地促进正常运动反射弧的形成。1/21/2020101/21/2020•脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍往往是康复治疗的重点，患者常表现为上肢屈曲、内收内旋畸形，这与上肢屈肌张力增高和伸肌功能强弱有关，偏瘫中有部分患者即使患侧上肢潜在的功能完全丧失，治疗师也应在训练健侧手代偿能力的基础上，训练躯干及上肢的双侧活动。其目的是让患者在初期建立患肢是自己身体的一部分的意识，无论何时都要将患肢放在自己的前面，而不是忽略在身边，不予顾及。防止运动模式异常和患肢损伤。针对有潜在功能的训练，应重点考虑丰富多彩的运动模式与多种选择性活动的组合。1/21/2020111/21/2020运动想象疗法是一种将运动情景在大脑中演练而不伴有实际运动的方法，它是一种利用感觉和知觉的复杂的认知操作过程，能够重新激活工作记忆中的特定运动行为。研究显示，运动想象疗法可以改善脑卒中偏瘫患者的运动功能和ADL能力。这提示脑损伤患者尽管存在肢体功能障碍，但运动“流程图”可能保存完整或部分存在，通过运动想象可能活化损伤的运动神经网络。能够改善运动技巧形成过程中的协调模式，并给予肌肉额外的技能练习机会，脑卒中后早期进行强化运动可更有效并更快地提高运动能力，脑的可塑性和大脑功能重组理论是中枢神经系统损伤后功能恢复的基础，神经环路的再生重组及突触1/21/2020121/21/2020间联系加强须通过反复的训练才能完成。想象与实际训练相结合可明显提高被训练者的肢体运动功能。脑卒中偏瘫肢体在运动时也总是先有运动意念，然后才有肌肉收缩和肢体运动，康复治疗的作用之一是重建这一从大脑至肌群的正常运动模式，运动想象疗法则能有效地强化这一正常运动传导通路。强化运动治疗可以进一步促进脑卒中患者大脑中环路重组并提高突触训练效率，因此偏瘫患者一旦建立正常的运动模式，就必须反复训练，强化维持这种模式。1/21/2020131/21/2020操作方法运动想象疗法的具体实施方法有3种方式：录音指令、自我调节及观察后练习。•运动想象训练在PT训练后进行，训练场所为单独房间，或患者在家中进行。•运动想象作业项目取自PT室训练的作业项目。•运动想象疗法所采取的作业项目有：OT训练作业中的功能性ADL训练，即用偏瘫侧上肢移动木块、及物及抓住杯子、拿杯子喝水，做饭，购物，增加步行速度及对称性，踝关节运动等。1/21/2020141/21/2020•运动想象疗法治疗时间应短于物理疗法一般12～15min为宜。•一般操作是在每次功能训练后。让患者移至安静的房间听10min“运动想象”指导语录音带(头两次治疗可有人陪伴)。患者闭目仰卧于床上，用2—3min进行全身放松。指导患者想象其躺在一个温暖、放松的地方，让其先使脚部肌肉交替紧张、放松，随后是双腿、双上肢和手。•接着用5—7min提示患者进行间断的“运动想象”，想象的内容应集中于某项或某几项活动，以改善某种功能，同时强调患者利用全部的感觉。最后2min让患者把注意力重新集中于自己的身体和周围环境，告诉患者回到了房间，让其体会身体的感觉，然后让其注意听周围的声音，最后解说者从10倒数至1，在数到1时让患者睁开眼。想象内容主要包括:如肩外展、内收、伸肘、曲肘伸指和伸腕动作，日常生活中上肢常见活动，如想象用偏瘫手去取桌上的杯子，用手拿梳子梳头，用筷子夹食物送至嘴边等，每个动作想1/21/2020151/21/2020象2～3遍，在上述任务中，强调患者注意力集中于自身，调动全部感觉，每日1次，每次约15分钟，治疗6周。在患者进行运动想象期间，治疗师要密切监测。1/21/2020161/21/2020运动想象疗法的优点1.不需要特殊设备、特殊场地，2.不依赖于患者的残存功能，3.投入成本少、实践机会多，4.简单易学，患者及家属易于接受的优点，5.适用于脑卒中的任何阶段。1/21/2020171/21/2020运动想象疗法的缺点临床应用时可能因患者急于求成出现焦虑，导致痉挛加重，可能因错误想象导致错误运动，也可能因想象能力差异出现不同的运动表现力。另外，运动想象还存在想象的属性、想象的观点、运动的种类等尚需解决的问题。1/21/2020181/21/2020分类A以第三人称想象：作为一名观察者，想想别人在运动，只能进行视觉想象。B以第一人称想象：想想自己在运动，可以进行视觉和运动想象。视觉想象:适合进行闭链运动。运动想象适合进行开链运动，精细运动。1/21/2020191/21/2020纳入标准及排除标准运动想象能力的常用评估工具有三种，即运动想象问卷(MIQ)、运动想象清晰度问卷(VMIQ)运动觉一视觉想象问卷(KVIQ)运动想象控制能力量表是一种常用的替代评估方法。在实际应用时，还要求患者能听懂指导语，故有学者提出治疗时应除外明显的智力障碍、感觉性失语及不能进行运动想象(MIQ评定积分25分)的患者，也应排除混乱运动想象者，并尝试排除依从性较差者等。1/21/2020201/21/2020影响因素精确性及时性顶叶具有产生和保留运动模式的功能，顶叶损伤的患者实施运动想象疗法的精确性会受到影响；干扰初级运动皮质(theprimarymotorcortex)的功能会延长运动想象的反应时间；顶叶或额叶损害也会影响运动想象的精确性和及时性。脑卒中后患者仍具备一定的运动想象能力，但精确性和及时性都受到了影响，即混乱运动想象(chaoticmotorimagery)，表现为不能够进行精确的运动想象。或者可以进行精确的运动想象而不能在时间上配合。1/21/2020211/21/2020如何判断想想过程是有效的•运动想象和运动实际执行时心率和呼吸频率都是增加的，且正常情况下运动完成时间也十分接近。因此，在临床实践中还可通过两种途径初步判断运动想象疗法是否适用：①自主调节的改变情况。治疗师可以根据患者想象治疗时心率或呼吸频率的增加程度进行简单评估：②心理测时法。通过想象动作和实际身体动作完成时间的差值评估，但此法存在较多局限和争议。1/21/2020221/21/2020运动想象疗法的实施步骤1/21/2020231/21/20201/21/2020241/21/20201/21/2020251/21/20201/21/2020261/21/20201/21/2020271/21/20201/21/2020281/21/20201/21/2020291/21/2020KVIQ①颈前屈或后伸②耸肩③肩前屈④肘屈⑤拇指与手指对指⑥躯干前屈⑦髋外展⑧足拍地⑨足外旋1/21/2020301/21/20201/21/2020311/21/20201/21/2020321/21/20201/21/2020331/21/20201/21/2020341/21/20201/21/2020351/21/20201/21/2020361/21/20201/21/2020371/21/20201/21/2020381/21/20201/21/2020391/21/20201/21/2020401/21/20201/21/2020411/21/20201/21/2020421/21/20201/21/2020431/21/20201/21/2020441/21/20201/21/2020451/21/20201/21/2020461/21/20201/21/2020471/21/20201/21/2020481/21/20201/21/2020491/21/20201/21/2020501/21/20201/21/2020511/21/20201/21/2020521/21/2020谢谢！