第十四章 心脑血管疾病的营养治疗

1第十四章心脑血管疾病的营养治疗2教学目标掌握高血压、冠心病和脑卒中的营养治疗原则。熟悉与心脑血管疾病相关的营养素及食物选择。3心脑血管疾病是一组以心脏和血管异常为主的循环系统疾病，包括心脏和血管疾病、肺循环疾病以及脑血管疾病。危害最重的是动脉粥样硬化性冠心病、高血压和脑卒中。4第一节高血压一、概述高血压是指未服抗高血压药的情况下，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg。血压水平与心血管疾病危险呈正相关。以动脉收缩压和（或）舒张压增高，常伴有心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变为特征的全身性疾病。56（二）流行病学我国1991年对15岁以上94万人群进行了抽样调查。结果显示，与10年前相比，高血压的患病率增加25%。调查还显示，高血压的知晓率、治疗率、控制率均很低，尤其是控制率仅达2.9%。2001年我国脑血管疾病居城市居民死亡原因第二位，在农村居首位。高血压是最常见的心血管疾病，是全球范围内的重大公共卫生问题，不仅患病率高、死亡率高，而且可引起心、脑、肾并发症，是冠心病、脑卒中和早死的主要危险因素。世界大部分地区人群高血压患病率及平均血压水平随年龄增长而增高高血压患病率存在着明显的地区差异。7（三）主要临床表现原发性高血压起因缓慢，早期多无症状，一般在体检时偶然发现血压升高，部分病人可出现头痛、头胀、发晕、耳鸣、失眠、注意力不集中、颜面潮红、脾气急躁等症状。症状与血压水平未必一致。有些病人由于适应了高血压的身体反应，自己没有任何不适之感，因而对高血压没有进行治疗，这是非常危险的。病程进展，血压持久升高，全身中小血管长期处于高压状态，引起血管痉挛，动脉管壁增厚、管腔变窄，导致动脉硬化，器官组织缺血，最终引起心、脑、肾等重要器官损害。8二、营养代谢特点原发性高血压的发病机制至今尚未明确，一般认为是多种因素影响了血压：膳食因素、肾素-血管紧张素-醛固酮系统、中枢神经系统和自主神经等。其中一致公认的、影响血压的主要膳食因素有盐、酒精和体重。其它被推测影响血压的膳食因素有镁、钙、膳食纤维、脂肪、蛋白质和某些碳水化合物，然而研究结果迄今尚不一致，有待明确。高血压非药物治疗的途径还包括增加钾的摄入量、增加需氧运动，以及戒烟，这三种途径可以作为低危险个人（即无糖尿病或心血管病，收缩压＜160mmHg，舒张压＜100mmHg）第一步治疗的全部要求，也可作为高危险个人联合治疗方案的一部分。9（一）钠食盐的摄入量与高血压的发生率密切相关。适量减钠可降低高血压和心血管事件的发生率，尤其是超重者。钠盐摄入过多引起高血压的机制尚未明了，可能与细胞外液扩张、心排血量增加、组织过分灌注以致造成周围血管阻力增加和血压增高有关。10（二）肥胖肥胖与高血压相关，向心性肥胖者更易患高血压。可能与以下因素有关：①血容量过多；②心输出量增加而周围抗力没有相应降低；③交感神经系统兴奋性增强；④胰岛素抵抗。11（三）酒精酒精与血压相关的确切机制尚不清楚，其可能性包括：①刺激了交感神经系统；②抑制了血管松弛物质；③钙和镁耗竭；④血管平滑肌细胞内钙增加。中度和中度以上饮酒是高血压的致病因素之一。12（四）钾钾降低血压的作用在不同类型的研究中所取得的证据始终是一致的。在钾摄入量高的社区，其平均血压和高血压的流行都比钾摄入量低的社区低得多。钾通过直接的扩血管作用、改变肾素一血管紧张素一醛固酮系统对肾钠控制以及尿钠排出作用而降低血压。13（五）钙一些对钙的观察研究发现钙的降压作用不明显并不提倡用超过RDA的钙摄入量来防治高血压关于膳食钙可能影响血压的机制有许多推测。如钙有促进尿钠排出作用、调节激素潜在的血管活性作用、调节交感神经系统活性等。14（六）镁关于膳食镁和血压的资料相对较少。虽然镁存在于各种各样的食物中，但不易确定并定量。目前的观察实验发现高镁膳食与降低血压相关。但大多数干预实验未能见到补充镁后的降低血压作用。血镁升高降低血管弹性和收缩力、刺激了扩张血管剂前列腺素I２的产生，以及镁缺乏可增强血管收缩力等。15（七）脂类大多数观察研究并未发现总脂肪摄入量和血压之间有固有的关联。动物和人的资料都显示，n-3和n-6的多不饱和脂肪酸有调节血压的作用，且呈现剂量-效应关系。绝大部分的研究并未发现高MUFA膳食对血压的作用，尽管有人主要根据观察研究提出MUFA摄入量高的地中海型膳食也可降低血压。关于膳食胆固醇与血压的关系所知甚少，且研究结果不一致。总之，脂肪摄入量和各种脂肪酸如何影响血压，以及在这些因素中是否存在着相互作用，仍然不是非常清楚。即便大多数干预试验证明降低脂肪摄入量可以降低血压，但此作用可能并非是脂肪单独所致。16（八）蛋白质一些动物试验和许多流行病学研究显示膳食蛋白质与血压呈负相关。但干预实验中如增加膳食蛋白质往往同样增加其他营养素而影响对血压的评价。膳食蛋白质可以影响血压的根本机制尚不清楚。有人提出某些氨基酸，如精氨酸、酪氨酸、色氨酸、蛋氨酸和谷氨酸，是影响神经介质或血压的激素因子。尤其是大豆富含精氨酸，是一种潜在的血管抑制剂，也是血管抑制剂NO的前体。17（九）碳水化合物有关碳水化合物对血压影响的研究极少。动物实验与人类研究结果也不一致。因此，需要更多的研究来澄清各种碳水化合物对血压的作用。有研究证明膳食纤维与血压呈负相关，尤其是可溶性膳食纤维可能由于影响了胃肠道功能而间接地影响胰岛素代谢，从而起到降低血压的作用。18三、营养治疗原则高血压的非药物治疗包括改善生活方式，消除不利于心理和身体健康的行为和习惯等。以下的生活方式改变可以作为高血压的辅助或常规的治疗：①如果超重就减重；②有氧运动；③限盐；④限酒；⑤维持足够的膳食钾、钙和镁摄入；⑥戒烟；⑦降低膳食饱和脂肪和胆固醇的摄入量。19（一）控制体重体重与血压、体重变化与血压变化之间的强相关表明，过重者减重和避免肥胖都应是防治高血压的关键策略。新的减肥目标是适度的体重减轻，即减轻10%甚至5%的体重足以控制、或至少改善大多数肥胖症的并发症。近年儿童超重现象甚为普遍，城市中发生率竟高达20%以上。儿童期肥胖者及成人时仍肥胖的比例较高，患心脑血管疾病的危险性相应增加，故控制体重应从早期开始。20（二）合理膳食1.限制膳食中的钠盐建议正常人每天摄盐量该在6g以内。高血压患者盐的摄入量应在1.5~3.0g。2.减少膳食脂肪，补充适量优质蛋白质低脂的动物性蛋白质能有效地改善一些危险因素。大豆蛋白具有显著降低血浆胆固醇水平的作用。此外，动物性和大豆蛋白质食品还含有许多生物活性成分，可以提供除降低胆固醇以外的保护作用。因此作为低饱和脂肪膳食的一部分，动物性和/或大豆蛋白质的摄入量应占总能量的15%或以上。213.注意补充钾和钙蔬菜和水果是钾的最好来源。每100g食物含量高于800mg以上的食物有麸皮、赤豆、杏干、蚕豆、扁豆、冬菇、竹笋、紫菜等。奶和奶制品是钙的主要来源，其含钙量丰富，吸收率也高。发酵的酸奶更有利于钙的吸收。每100ml的牛奶约含100mg左右的钙。奶中钙、钾、镁三种元素都有降低血压和卒中危险性的作用。此外，奶是低钠食品，对降低血压更有好处。奶制品还能降低血小板凝集和胰岛素抵抗作用。4.多吃蔬菜和水果素食者比肉食者有较低的血压，其降压的作用可能是由于水果、蔬菜富含膳食纤维、低脂肪的综合作用。225.补充维生素C大剂量维生素C可使胆固醇氧化为胆酸排出体外，从而改善心脏功能和血液循环。橘子、大枣、番茄、芹菜叶、油菜、小白菜、莴笋叶等食物中，均含有丰富的维生素C。多食用此类新鲜蔬菜和水果，有助于高血压病的防治。6.限制饮酒过量饮酒会增加高血压脑卒中等病的危险，而且饮酒可增加对降压药物的抗性，故提倡高血压病人应戒酒。考虑到少量饮酒对心血管总体的作用，轻度饮酒（每天1～2杯）的人可以不改变饮酒习惯。建议饮酒每天限制在2杯（约含酒精28g）或以下，女子应更少，青少年不应饮酒。23（三）增加体力活动有规律的有氧运动可以预防高血压的发生。体力活动还有助于降低体重，两者结合更有利于血压降低。要根据自己的身体状况，决定自己的运动种类强度、频率和持续运动时间。可选择步行、慢跑、太极拳、门球、气功、舞蹈等项目。运动强度需因人而异，运动频率一般要求每周3～5次，每次持续20～60分钟即可，还可根据自己的身体状况、所选择的运动项目和气候条件等而定。24（四）其它包括减轻精神压力、保持心理平衡等。尼古丁能使血压一过性地升高，还能降低服药的顺应性，增加降压药物的剂量，因此提倡高血压者戒烟。25四、治疗方案设计（一）宜用食物1.多食用能保护血管和具有降血压、降血脂作用的食物。有降压作用的食物有芹菜、胡萝卜、番茄、荸荠、黄瓜、木耳、海带、香蕉等。降脂食物有山楂、大蒜以及香菇、平菇、蘑菇、黑木耳、银耳等蕈类食物。2.多食用富含钙的食物，如乳类及其制品、豆类及其制品、鱼、虾等。3.富含维生素的新鲜蔬菜、水果，如青菜、小白菜、芹菜叶、莴笋、柑橘、大枣、猕猴桃、苹果等。26（二）忌（少）用食物1.限制能量过高的食物，尤其是动物油脂或油炸食物。清淡饮食有利于高血压防治，油腻食物过量易导致消化不良，还可发生猝死。限制能量摄入，使体重减轻，血压会有一定程度降低。2.限制所有过咸的食物，如腌制品、蛤贝类、虾米、松花蛋、含钠量高的绿叶蔬菜等。3.高血压病人宜少量多餐，每天4～5餐为宜，避免过饱。4.少用烟、酒、浓茶、咖啡以及辛辣刺激性食品。27第二节冠心病一、概述（一）定义指由于冠状动脉硬化使管腔狭窄或阻塞导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。28（二）流行病学冠心病在工业化国家占全部死亡人数的1/3左右。我国卫生部统计资料表明，无论城市还是农村，心脑血管疾病都是死因的首位。29二、营养代谢特点随着各种研究资料的积累，大量的心血管疾病的危险因素已被确定，这些危险因素包括：吸烟、总胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平升高、超重和肥胖、高血压、糖尿病、久坐少动的生活方式、高密度脂蛋白胆固醇水平降低、甘油三酯水平升高、载脂蛋白(a)水平增加等。其中许多因素都可以通过膳食和生活方式调控，膳食营养因素无论是对冠心病的发病还是防治都具有重要作用。30（一）脂类1.总脂肪膳食中脂肪的种类比总脂肪摄人量的影响更大。一般认为总脂肪的摄入量不应超过30%。312.饱和脂肪酸SFA可以显著升高血浆HDL-C和LDL-C的水平，但是不同长度碳链的SFA对血脂的作用不同。碳原子少于12、大于或等于18的饱和脂肪酸对血清总胆固醇无影响，而含12～16个碳原子的饱和脂肪酸可明显升高血清总胆固醇、LDL-C水平，含18个碳的硬脂酸（C18:0）不升高血清总胆固醇、LDL-C。最近美国膳食推荐量建议，SFA应占总能量的7%～8%。我国营养学会推荐SFA低于总能量的10%。323.单不饱和脂肪酸用MUFA代替SFA可降低血浆LDL-C和甘油三酯，并且不会降低HDL-C。MUFA可使2型糖尿病病人血糖和甘油三酯水平降低，因而有助于降低LDL对氧化修饰的敏感性。最近美国在膳食推荐量中建议，MUFA应增加到总能量的13%～15%，我国营养学会推荐量为总能量的8%～10%。334.多不饱和脂肪酸用亚油酸和亚麻酸替代膳食中的SFA，可使血清中总胆固醇、LDL-C水平显著降低，并且不会升高甘油三酯。5.反式脂肪酸增加反式脂肪酸的摄入量，明显增加心血管疾病的危险性。6.膳食胆固醇限制膳食胆固醇有利于防止高胆固醇血症。34综上所述，降低膳食中饱和脂肪酸、胆固醇和反式脂肪酸含量，增加MUFA和PUFA摄入量，控制总脂肪和总能量，将有利于降低冠心病的危险性。研究发现，用PUFA替代部分SFA对降低冠心病危险性的作用最好，其次为MUFA和碳水化合物。用反式脂肪酸替代SFA会使冠心病危险性明显增加。35（二）碳水化合物1.碳水化合物总量进食大量碳水化合物，使糖代谢增强