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一张床引发的治疗技术革命朱毅南京中医药大学方向特异性训练McKenzie方法今天的麦肯基这是一张奇妙的床引发的故事.......有人听过麦肯基治疗技术起源的故事吗？下背痛的定义“下背痛”是从英文“lowbackpain”直接翻译的医学术语，与中文常用的词汇“腰痛”比较，下背痛涵盖的解剖部位更广泛，它是指人体背部肋缘至臀皱襞之间任何部位的疼痛，可伴有或不伴有下肢的症状。下背痛不是疾病名称，不是病理诊断，它是以背部疼痛为代表的一组症状群或症状综合征。患病率年患病率为36%—76%，而成年人中48%—85%曾经有下背痛经历。据统计，在美国所有就医患者中，下背痛的数量占第2位新的诊断标准Dionne等在囊括既往下背痛所有定义的前提下，经12个国家28个专家的协商讨论，于2008年发表了用于下背痛流行病学患病率调查的标准化定义。定义分为简化版和最优版，在最优版中涵盖了疼痛的程度、累及部位、持续时间、作频率、对日常活动影响等方面，能进一步将下背痛患者进行分类，为各种治疗方法疗效的研究设定了一个统一的标准。DionneCE,DunnKM,CroftPR,etal.Aconsensusapproachtowardthestandardizationofbackpaindefinitionsforuseinprevalencestudies[J].Spine,2008,33:95—103.治疗指南美国、英国、德国、澳大利亚、瑞典等的下背痛的临床诊断与治疗指南下背痛的临床诊断1.非特异性下背痛引起疼痛的具体病理部位不能十分肯定，涵盖了以往的腰肌劳损、肌纤维织炎、肌筋膜炎等急慢性腰部病变的各种诊断。世界卫生组织的专家组建议[3]形成了一个共识:用下背痛作为症状综合征的诊断术语，并将其分为三种类型：下背痛的临床诊断2.特异性下背痛肿瘤、感染、骨折等具体的病理变化引起的下背痛下背痛的临床诊断根性下背痛又称坐骨神经痛，多数由椎间盘突出引起症状循证探究北美脊柱学会（theNorthAmericanSpineSociety）于2008年在《脊柱杂志》（TheSpineJournal）作专题报道。专家们认为目前这一领域尚缺乏可靠证据支持任何结论性意见，故统一使用循证信息(evidence-informed)而不是循证支持(evidence-based)作为题目。目前主流疗法物理因子松动术和手法(关节、神经松动)腰椎牵引稳定性训练腰背肌力训练方向特异性训练McKenzie方法松动术---PassiveNeckFlexion坐骨神经松动---Straight-LegRaise股神经松动---ProneKneeBendSlumpTest正中神经松动---Upper-LimbTensionTestUpper-LimbTensionTest2a饶神经松动---Upper-LimbTensionTest2b尺神经松动---Upper-LimbTensionTest3我有，无限可能XY-K-SF-9Self-Mobilization(continued)Self-Mobilization(continued)康复训练Stabilization核心肌群的稳定训练主流评估工具VAS:Visualanaloguescale，疼痛视觉模拟尺评NRS:numericalratingscale,疼痛数字评定法RDQ:RolandMorrisDisabilityQuestionnaire,RolandMorris功能不良问卷；ODI:Oswestrydisabilityindex,Oswestry功能不良指数；QBPQ:Qeubecbackpaindisabilityquestionnaire，Qeubec背痛功能不良问卷。麦肯基的角色---我的拙见疼痛24小时管理的“家庭保姆”一种积极的由患者调控的治疗方式积极的运动镇痛模式的探索者一个开放的积极寻找新的策略的力学治疗方法为医疗保险费用的节约可能起到一定作用方向特异性训练(McKenzie方法)McKenzie方法是力学诊断与治疗方法，对每一位患者都需要通过力学评测的结果制定个体化治疗方案，方案中力的方向是最重要的。对于具体的患者，一个方向的施力使症状减轻，相反方向的施力使症状加重，所以是方向特异性的训练。McKenzie基本概念疼痛原因1.化学刺激--持续痛，与体位无关2.机械痛--间断或持续-药物（化学）治疗无效-局部压力减小痛也减小向心化与周围化Centralization/Peripheralization向心化--体位变化痛的位置向心变化。比如，在小腿的痛麻变成大腿臀部痛Centralization-becauseofpositionormovement-Painbecomescentralizedtopain周围化--与向心化相反Peripheralization-becauseofpositionormovements,symptomsmoveperipheralCentralization向心化主要特征OccursonlyintheDerangementsyndrome这个现象只发生在紊乱综合症•Centralpainmaybecomesignificant向心化的痛可以比原来周围性痛来得严重，就是痛可以从3/10变成6/10，但还是好事。可以由一侧到另一侧。也就是左右变化。但只要是向心变化就可以了。正确位置移动的标志--也就是提示在该体位或运动时关节回到应该在的地方。•与康复预后好坏有关联。暨一旦向心化出现，好预后一般可以预期。提示该运动体位是安全且正确Peripheralization周围化主要特征•Contraindicationtofurthermovementintheexposingdirection(ifsymptomsremainworse)一旦出现，提示该移动方向或体位是禁忌的！•Strongcorrelationbetweenthepresenceofcentralizationandexcellenttreatmentoutcomes与向心化现象和好预后很有关联。McKenzie认为易感腰痛的因素a.Prolongedpoorsittingposture长时错误坐位b.Frequencyofflexion-canbe5000xday过频前屈腰部--一天可以达5000次c.Inabilitytoextend无法背伸MDT的适应症与禁忌症MDT的适应症神经根性问题力学性腰痛（多数20-55岁发病，位于腰骶去、臀部和大腿）力学性的特征即是疼痛与躯体活动相关，并且随时间推移而变化，患者一般情况良好MDT禁忌症1.严重的脊柱病变2.马尾受累肿瘤感染骨折弥散性神经病变3.非力学性腰痛文献显示上述情况发生率低于2%。麦肯基三个重要的临床分类DERANGEMENTSYNDROMEDysfunctionsyndromePosturealsyndromeDERANGEMENTSYNDROME内在的derangement引起的受累关节面在日常休息位下紊乱椎间盘的移位的临床表现可作为解释derangementsyndrome的概念模型Derangementsyndrome是三种力学综合征中最常见的一种症状不固定是derangement一个特征力学变现常常包括活动范围减小或运动受限必须注意最常见到类型是derangement，一旦有这一诊断的可能，开始就不需要同时诊断潜在的dysfunction。Dysfunctionsyndrome源于dysfunctionsyndrome的疼痛是由结构受损的软组织机械变形引起的，这类异常的组织可以是既往外伤，炎症过程，或推行性变的结果。这些情况导致了挛缩，瘢痕，黏粘，适应性短缩或不良修复，当异常组织负重时就会产生疼痛。有弹性的结构或关节可能受累----后者在脊柱中最常见。仅在受损受损组织受力时才会产生间歇痛当结构性的改变和或损害累积关节囊或邻近的支持韧带，就会出现在一个或者多个方向上的运动受限，且终末点疼痛Posturealsyndrome由于过久的姿势应力作用于关节、肌肉、肌腱、骨膜会产生机械变形和血供不良，这是posturealsyndrome疼痛产生的原因。间歇痛，仅在正常组织承受静态应力是产生时间是根本的诱发因素。没有病理改变，极少会引起患者就诊，患者通常较年轻，有久坐的生活习惯最常见的诱发姿势是背弓坐姿病史采集·腰痛部位：中心的/对称的，或单侧的/不对称的；如果是单侧，疼痛是在腰部还是大腿，或涉及膝以下·疾病的分期——急性/亚急性/慢性·症状的状态——改善/无变化/加重·明确“红色预警”或禁忌症·评估症状和力学表现的基线（现状、症状程度），与之对比可以判断改善的程度·诱发和缓解因素，症状与姿势的关系，这些可能对以后的治疗有指导意义·症状的严重程度，这可能对体格检查的程度有影响·功能受限对患者生活质量的影响·对患者如何应对目前情况，以及在他们的自我治疗中他们可能需要多大的鼓励、给予多少信息有一个印象·可以预诊断一个综合症临床意义患者·年龄·职业/业余爱好·功能受限·症状·本次发作的症状——躯体图·持续时间·状态·发作·发作时的状态·持续的或间歇的·什么可以使疼痛加重/缓解？圈表示“常常”下划线表示“有时”斜线表示“无变化”·昼夜规律·既往病史·腰痛/治疗·X光片/影像学·特殊问题·刺痛感/麻木感/力竭·红色预警红色预警信号年龄（55）·癌症病史·不明原因的体重下降·持续的、进行性的非力学性质疼痛，休息加重·一般状况欠佳·持续的腰椎前屈严重受限·广泛的神经系统障碍·全身应用激素治疗·静脉用药病史·足以造成骨折或脱位的明确外伤史（X线片常不能发现骨折）·对有骨质疏松可能的患者，微小的外伤却造成严重疼痛的病史·没有活动或姿势可以centralise、减轻或解除疼痛有效地询问患者的策略，解读病史单个开放式问题主动倾听不要下判断对词汇进行调整，以适应患者暗示患者的状况是很常见的，使他们能自在的进行叙述用言语或非言语形式进行鼓励（非言语提示可以传达70—90%的信息）澄清和总结——以弥合患者表达意思和医生理解之间产生的误解简要复述患者的叙述提出更有针对性的问题总结并给出对患者的总的建议关注情感反应——探求患者病症有无心理因素没有偏见McKenzie腰椎评估表坐姿及与其疼痛的关系姿势矫正——好转、加重、无变化站姿——不良、一般、好前凸——增加、减少Lateralshift——右、左、没有力学性Lateralshift的判定标准躯干上部可以观察到明确地向一侧侧移腰痛和侧移伴发患者不能主动纠正侧移即使患者能够矫正侧移，也不能保持住这一正确姿势姿势矫正会影响症状的程度姿势矫正会引起centralisation或加重peripheral症状·其他——如下肢长度不等神经系统检查进行性神经系统检查的标准·下肢感觉异常·下肢力弱·大腿或小腿症状，特别是根性症状内容·感觉·肌力·反射·神经张力检查运动缺失·活动范围·影响活动的疼痛或僵硬·运动轨迹——偏离·活动的自信程度和主观意愿·曲线反转·反复运动·站立位屈曲·询问疼痛反应：是否在运动中出现（PDM）？或在终末点出现（ERP）？·站立位伸展·卧位屈曲·卧位伸展·侧方运动（根据需要）·维持姿势·弓背坐位·长坐位·弓背站位·直立·俯卧伸展·其他检查·骶髂关节·髋关节·其他外周结构McKenzie腰椎评估表中相关术语·加重已有症状加重·减轻已有症状减轻·出现运动或者负荷诱发新症状·消失运动或者负荷使原有症状消失运动或者负荷使最远端疼痛移向近端运动或者负荷使最远端产生疼痛·无变化检查中，运动或负荷对症状无作用McKenzie腰椎评估表中相关术