搜索
海口市人民医院康复科冯兵2012年4月内容•疼痛•椎间盘•三大综合症疼痛•在人体组织处于损伤或潜在损伤，或被认为损伤时，人主观的一种不舒适的感觉和情感的体验。•疼痛是皮层的感觉，它不仅仅是伤害感觉系统本身的生理性反应，也受情感因素、认知因素、遗传、环境和社会多因素的影响。•疼痛的感觉经伤害感受系统传导。伤害感受系统是机体的警告系统。伤害感受系统功能正常时能提醒我们某些组织正临近危险，或者某些组织正在或已经损伤。疼痛感觉的传导途径•伤害感受系统从外周至中枢的途径中包括：伤害感受器、传入神经Aδ纤维和C纤维、背根神经节、脊髓背角、脑干、丘脑、皮层。•伤害感受器由损伤刺激激活，并激发伤害感觉系统，将伤害信号经周围神经和中枢神经传递至皮层，使我们感受到疼痛。伤害感受器可以通过三种方式激活•温度性•机械性•化学性——外伤、炎症反应或感染性疾病引起的炎症过程•疼痛是一种感觉、认知和情感的体验。•伤害感受是指可以感知到组织受损，并将这一信息传导至皮层的过程。关节突关节和骶髂关节囊；椎间盘的外部；棘间韧带和纵韧带；椎体；硬膜；神经根袖；神经的结缔组织；椎管的血管；以及局部肌群；可能作为疼痛源的、含有神经分布的结构疼痛的类型•躯体性——骨骼肌肉。躯体性疼痛是深在的，性质为酸痛，模糊难以定位。伤害刺激越强，疼痛传播得越远。•根性——神经根痛。根性痛表现在下肢。它会伴随有以下情况：按皮节分布的疼痛模式，神经传导的异常，如力弱或感觉异常，以及张力试验异常。•中枢性——中枢神经系统异常。•内脏性——源于内脏。Mckenzie疼痛分类•化学性疼痛•机械性疼痛•创伤性疼痛•慢性疼痛化学性疼痛•化学性疼痛指刺激性化学物质浓度足够大时，对疼痛感受器的刺激引起，这种疼痛可因运动而减轻，但这种减轻不能维持，疼痛也不会因体位的变化而消失。•由炎症、结核等病变所致。•过度的运动会影响病程而使疼痛持续达3周左右。化学性疼痛的特性•持续性疼痛•近期发作（外伤性的，也可能隐袭的）•可能出现基本特征——红肿热痛•所有活动都会持续加重疼痛•没有可以缓解疼痛或使疼痛centralise的活动•化学物质浓度下降后，疼痛逐渐减轻直至消失。机械性疼痛•机械性疼痛系由于机械性外力大至足以引起肌肉、韧带等软组织及关节结构紧张、变形或损伤时引起的疼痛。•机械性疼痛通常为间歇性的，但也可以为持续性的。•外力终止则疼痛消失机械性疼痛的特性•有持续缓解、解除或centralization疼痛的反复运动•向一个方向的活动可能加重症状，而向另一个方向的活动则会缓解症状•患者的力学表现会随着症状的减轻而改善创伤性疼痛•创伤引起的疼痛是化学性疼痛与机械性疼痛的结合。•创伤发生时，外力对软组织造成过度牵拉和损伤，产生机械性疼痛，多为锐痛。•损伤后，受损组织局部很快有化学物质堆积。当这些化学物质浓度超过激活化学伤害感受器的阈值时，产生化学性疼痛，多为持续性不适或钝痛。•2-3周以后，化学性疼痛逐渐消失，但愈合过程中产生的疤痕组织在受牵拉时仍引起间歇性的机械性疼痛。慢性疼痛•慢性疼痛可以被非机械因素影响•与原发的组织损伤的联系可能会逐渐减小•可能存在神经生理因素、心理因素或社会因素•疼痛持续存在的时间与是否进行力学评估无关•很多患者都会对治疗有正常反应•这种反应可能会较为缓慢•然而一些患者也可能对治疗没有反应疼痛产生的机制组织状态疼痛机制正常异常压力---机械性炎症（急性）化学性为主---躯体性和/或根性愈合（亚急性）化学性/机械性交互作用异常（挛缩/瘢痕组织）机械性---躯体性和/或根性异常（derangement)机械性---躯体性和/或根性持续高敏感（慢性）外周/中心敏化影响恢复的因素（急性至慢性）心理因素椎间盘腰痛椎间盘•由纤维环、髓核和软骨板组成。•纤维环前厚后薄，后外侧最弱。•椎间盘有压力缓冲作用。•纤维环前厚后薄，后外侧最弱。•年轻时椎间盘含水量高，压力向各方向传递均匀，缓冲作用好。•随着年龄增长，椎间盘含水量下降，间盘高度降低。•压力向各方向传递不同时，在纤维环内层某点产生相对高的压力，出现由内向外的放射状或环状裂缝，容易引起损伤，髓核由裂缝膨出。•髓核突出挤压神经根，产生疼痛等症状。神经受压越重，症状越重，且症状的部位越远离脊柱；当神经受压减轻时，症状减轻，其部位越靠近脊柱附近。动态间盘模型的理论：即脊柱进行某一方向的反复运动时，对于运动节段的椎间盘产生了非对称性的挤压力，使得间盘内容物向挤压的反方向移动。腰椎的生物力学特征•屈曲和伸展包含了两个成分——矢状面旋转和矢状面平移。以屈曲为例，这个动作由腰椎向前的矢状面旋转和向后的平移组成。•脊柱不同方向的运动对椎间盘的作用不同。脊柱屈曲时，剪切力增加，纤维环前部放松和膨出，纤维环后部拉紧，髓核向后移动，椎间盘内压力增加；脊柱伸展时，剪切力减低，纤维环后部放松和膨出，纤维环前部拉紧，髓核向前移动，椎间盘压力减低。脊柱侧屈或旋转时，屈向侧纤维环松弛，对侧纤维环紧张，髓核向对侧移动。屈曲位脊椎生物力学形态•在屈曲时，椎间盘从前方被压，髓核后部收到牵拉。屈曲导致了髓核的后移位。运动造成了椎管拉长，使脊髓和周围神经系统产生了张力。完全屈曲时，在髓核处测得的间盘内压可增加高达80%。椎间盘后突髓核后移脊髓受压伸展位脊椎的生物力学形态•在伸展时，椎间盘从后被压，髓核前部受到牵拉。运动的幅度受棘突或下方椎板上的下关节突的影响，负荷可能集中在峡部。伸展导致了髓核的前移位。伸展使椎管和椎间孔容积缩小。髓核压力在伸展时可。椎间盘昼夜变化的临床意义•当夜间部负重时，蛋白聚糖的渗透压引起水分吸收•当日间负重时，水分被压出间盘•造成间盘高度减低10%•一天之中高度有1-2%的变化•日间运动范围增加•晨起时屈曲运动的僵硬程度为前一天晚间时的300%椎间盘的营养•成人的椎间盘没有血供，血供来自于间盘周围的环绕纤维环的血管和上下椎体的位于透明软骨下方。•代谢产物是通过下列方法进行转移的：代谢产物转移的机制是液体流动的弥散作用。屈曲时液体的流失要多于伸展时。屈曲通过压力促进水分流失。卧位时水分流入间盘在站立、坐位及搬重物时，水分会外流。椎间盘的营养通过液体交换增加。液体交换与矢状面上的运动相关。椎间盘内的结构改变•横向撕裂或边缘损伤——位于髓核边缘近骺环或髓核外壁处的Sharpey’s纤维断裂•环形撕裂——位于纤维环薄层之间•放射状裂隙——跨过纤维环各层•髓核失水和破裂椎间盘常见病变•椎间盘退化•椎间盘膨出•椎间盘突出（脱出）•椎间盘高度减小•椎间盘退化伴钙化椎间盘退行性变的分期•间盘内部破裂•纤维环的放射性裂隙•髓核脱水•当撕裂和磨损使纤维环失去其弹性，并使中心的胶冻状髓核发生远大于其生理限度的移位时，椎间盘就变得非常脆弱了。（Kramer1990）•间盘内的物质移位•如果间盘的内在结构是完整的，可以通过恢复对称的姿势使移位复位。•椎间盘突出引起的症状非常多样，因为突出的间盘仍然是完整的渗透压系统的一部分，仍然参与着椎间盘与压力相关的体积和一致性变化。只要突出的组织被强韧、完整的纤维环包绕，移位的部分依然能够回到间盘中心去。在某些情况下突出的组织会向更远移位，撕裂纤维环，形成椎间盘脱出。（Kramer1990）椎间盘源性疼痛•间盘内部破裂，而外部纤维环完整，不伴神经根受累，可以是腰痛和腿痛的原因。•涉及疼痛的部位取决于纤维环被刺激的部位。•向外侧纤维环穿透的裂隙与疼痛的相关性非常大。椎间盘突出—引起坐骨神经痛的典型特征•在膝关节以下、特定神经根分布区内的单侧下肢痛；明确的单根神经的特定的神经学症状；直腿抬高试验阳性——活动范围不足正常时的50%，伴有下肢疼痛的再现；交叉直腿抬高试验阳性；节段性运动功能障碍；节段性感觉障碍；反射减低；脊柱前凸和/后凸畸形；椎间盘突出的影像学证据鉴别由椎间盘突出引起的坐骨神经痛和由椎间盘脱出/游离椎间盘引起的坐骨神经椎间盘突出（可回复）椎间盘脱出/游离椎间盘（不可回复）腰痛=/＞大腿/小腿痛{小腿痛＞＞腰痛/无腰痛远端痛++逐渐发作的下肢痛。出现下肢痛，腰痛保持不变突然发作的下肢痛。出现下肢痛，腰痛减轻或消失姿势变异性++姿势变异性较小间断/持续痛持续痛间断/持续刺痛持续麻木畸形情况多变如果出现畸形，则会持续出现力弱情况多变运动障碍张力试验体征较轻/多变明显、持续的张力试验阳性交叉直腿抬高试验阳性运动可以减轻、解除或centralise症状运动会加重远端症状。运动与症状无关。没有持续减轻、解除或centralise症状的运动步行能力严重受限三大综合症•THEDERANGEMENTSYNDROME•THEDYSFUNCTIONSYNDROME•THEPOSTURALSYNDROMETHEDERANGEMENTSYNDROME•定义：疼痛是因椎间隙内在解剖学紊乱和/或间盘移位刺激外部伤害感受器所造成。•Derangementsyndrome与椎间盘病理改变有直接关系，屈曲时髓核后移动，伸展前移动。•长期的不良姿势、频繁的脊柱屈曲活动、外伤会导致内部结构的紊乱，产生间盘移位综合征。•Derangementsyndrome是以应力特异性为特征。包括在特定姿势和活动时出现症状加重或peripheralisation，当给予适当的应力治疗后，会出现症状缓解、解除或centralisation，正常活动的恢复。Derangementsyndrome特性•年龄通常在20~55岁之间•临床表现多变•常常为隐匿发作•可能有既往发作的病史•疼痛可以逐渐发生，也可以突然发作•疼痛发作可伴随有突然的活动障碍•症状和体征可以是躯体性的、根性的或者是混合性的。•症状可以是持续的或者间断的•症状可以从一侧转移至另一侧•症状可以向近端或远端移动•症状在一天中是不断变化的•症状不固定是derangement的一个特征•症状和力学表现受ADL中姿势影响•活动和姿势会引起症状出现/消失，加重/减轻，centralise/peripheralise•维持姿势和活动可以迅速加重或改善疼痛的严重程度和范围•力学表现有活动范围减小、运动受限、暂时的畸形（如脊柱后凸畸形、脊柱前凸畸形、lateralshift）•反复运动会引起症状出现/消失，加重/减轻，以及疼痛centralise/peripheralise•反复运动会引起活动的增加/减小•临床最常见的主诉是腰痛•腰痛最常见原因就是derangement•对于Derangementsyndrome患者，必须应用力以使位移的组织复位。用不同大小的力使症状减轻、消失或centralise。THEDYSFUNCTIONSYNDROME•定义：疼痛是由脊柱受累节段及其邻近软组织挛缩，进而产生局部力学变形所致，或者是由结构受损的软组织的机械变形所致，通常在试图达到活动范围终点时出现疼痛。•疼痛的原因是短缩的组织受到过度牵拉。在活动范围终点，挛缩或粘连的结构受牵拉而紧张。dysfunctionsyndrome特性•症状出现至少6-8周。•症状随应力去除而消失。•疼痛在受限的终末点出现。•疼痛总是间歇性的，仅在受损组织受力时产生间歇痛。•关节结构受累的特征表现是运动范围受限且终末点疼痛。•常有外伤、derangement、长期姿势不良或退行性变病史。•除神经根粘连（ANR）的病例外，疼痛总是局限的。•持续运动会产生疼痛，但在症状不会持续存在。•适当的反复运动会引起症状，但这个症状不会在检查后持续存在。•当结构改变损害关节囊或邻近的韧带，就会出现一个或多个方向上的运动受限且终末点疼痛。•Dysfunctionsyndrome产生的疼痛在受累结构发生重塑后消失。这种结构重塑可以通过规律的运动训练来实现，即重复地使组织受力，以使其恢复正常的功能。•当两者同时存在时，最常见的类型是derangement，一旦诊断为derangement，开始时就不需要诊断潜在的dysfunction。•当两者同时存在时，最突出的症状是derangement，先解决derangement，后解决dysfunction。THEPOSTURAL