艾滋病流行状况及诊治进展20111216

艾滋病流行现状及诊治进展重庆市公共卫生医疗救治中心重庆市传染病医院重庆市结核病治疗中心陈思源[e-mail]颗粒艾滋病：AcquiredImmunodeficiencySyndroms，AIDS获得性免疫缺陷综合征人免疫缺陷病毒HumanImmunodeficiencyVirusHIV美国1981年首先发现5名同性恋中患耶氏肺孢子菌肺炎，数月后又在另外数例同性恋中发现卡波氏肉瘤，相同的情况也出现在静脉吸毒人群中。科学家注意到这两种罕见的疾病都与免疫功能减退有关，主要表现辅助性T淋巴细胞的数量减少。同年6月美国CDC最先向全世界报道AIDS，1983年5月法国科学家Montagnier首次分离鉴定了该病病毒。第一部分艾滋病流行形势一、全球艾滋病流行现状艾滋病在亚洲流行的形势DrugUsers吸毒者Sexworkers性工作者Family家庭Children儿童SourcePopulation源头人群BridgePopulation桥梁人群GeneralPopulation一般人群二、中国艾滋病流行现状1985年到2011年10月底全国累计报告HIV感染者：４３４４５９例AIDS病人：１６６２０７例2011年１～１０月报告HIV：４５７４９例AIDS：３０３０３例死亡：１６３３８例中国艾滋病流行特点疫情呈上升趋势，上升速度有所减缓艾滋病疫情地区分布差异大性传播成为主要传播途径流行因素广泛存在，一般人群感染明显增加1985-2009年全国历年报告HIV/AIDS变化趋势010000200003000040000500006000070000年份AIDS302352329523812613623023371410286120126527550790910742145092005630303HIV/AIDS2217129921626127453115672649334333064677520182199732216914760640711440704816160081682494574985-881989199019911992199319941995199619971998199920002001200220032004200520062007200820092011三、重庆市艾滋病流行状况1993年至2011年10月31日累计报告HIV感染者：11704人艾滋病病人：3248人累计死亡：1733人。2011年1～10月全市新增艾滋病病毒感染者1914人，较2010年（1530人）同期增加了25.1%。重庆市艾滋病分布性别：男性74.8%，女性25.2%年龄：艾滋病病毒感染者中年龄最小的2岁，最大的92岁，以30-39岁年龄组所占比例最大，为33.1%，其次为20-29岁组，占27.6%，40-49岁和50岁以上分别占18.7%和17.2%传播途径：以经性接触传播为主，占65.8%，其中经异性性接触传播占49.3%，经同性性接触传播占16.5%。静脉注射吸毒占23.7%，此外还有采供血、母婴传播等。第二部分艾滋病诊治进展艾滋病临床过程急性感染期无症状期艾滋病期CD4+T细胞功能缺失导致进展至艾滋期5－8年急性感染期无症状期艾滋期HIVCD4白念菌带状疱疹卡泼西肉瘤淋巴瘤卡氏肺囊虫肺炎弓形体巨细胞病毒鸟分支杆菌2003－6个月AIDS急性HIV感染可能出现以下临床表现：发热96％肌痛54％肝脾肿大14％淋巴腺病74％腹泻32％体重减轻13％咽炎70％头痛32％鹅口疮12％皮疹70％恶心呕吐27％NS症状12％急性感染期约60%的HIV感染者出现该期表现。一般在感染后2周左右出现；发热、头痛、乏力、皮疹、淋巴结肿大、末捎神经炎；实验室检查发现肝功异常，血象改变（贫血，血小板减少）；急性感染的早期HIV抗体不能被测及(窗口期)。无症状期没有任何临床症状，但潜伏期不是静止期，更不是安全期，病毒在持续繁殖，是主要的传染源；HIV抗体阳性；T淋巴细胞亚群检查显示,T4/T8比例倒置，T4淋巴细胞持续缓慢的减少，但一般仍大于350/mm3。艾滋病期严重的细胞免疫功能低下(CD4多低于200/mm3)各种机会性感染和肿瘤。如不给予有效的抗病毒治疗，几乎100%的病人在两年内死亡。CD4数量与机会感染发生的关系CD4计数（X109/L）机会感染发生0.5~0.2各种细菌、结核、单纯疱疹病毒、念珠菌感染、带状疱疹、kaposi肉瘤、皮肤霉菌感染、非霍杰金淋巴瘤0.2~0.1PCP、弥漫性组织孢浆菌病和球孢子菌感染、播散性或肺外结核、隐孢子虫病、弓形体病、艾滋病痴呆综合征；0.1弥漫性单纯疱疹、弓形虫病、隐球菌病、慢性隐孢子虫病、微隐孢子虫病、念珠菌食道炎、巨细胞病毒病、鸟分支杆菌综合征等WHOHIV感染分期标准临床一期1、无症状2、持续性全身淋巴结肿大综合征临床二期３、中等程度的不能解释的体重下降＜１０％４、反复或慢性上呼吸道感染（中耳炎、耳瘘、鼻窦炎、扁桃体炎）５、带状疱疹６、复发性口腔溃疡、口角炎、瘙痒性丘疹、脂溢性皮炎、指（趾）甲真菌感染临床三期７．严重的无法解释的体重下降＞10%８．不明原因的慢性腹泻＞1月９．不明原因的持续发热（间断或持续）＞1月１０．口腔念珠菌病１１．口腔粘膜白斑１２．肺结核（TB)１３．严重的细菌感染（例如：肺炎，脓胸，肾脓肿，骨和关节感染，脑膜炎，菌血症）１４．急性坏死性溃疡性口腔炎，牙龈炎，牙周炎15.不明原因的贫血（＜80g/l）,和/或粒细胞减少症（＜0.5×109）,和/或血小板减少症（＜50×109)生活质量评分Ⅲ级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间＜50%continue临床四期１４．HIV消耗综合征１５．卡氏肺孢子虫肺炎１６．反复发作的严重的细菌性肺炎１７．慢性单纯疱疹感染（口腔和舌，生殖器，肛门等）＞1月，或内脏１８．食道念珠菌感染或气管，支气管和肺部的念珠菌感染１９．肺外结核２０．卡波济氏肉瘤（Kaposi）２１．巨细胞病毒感染（视网膜炎或者其他器官的感染２２．中枢神经系统弓形体病２３．艾滋病性脑病２４．肺外隐球菌病包括脑膜炎２５．播散型非结核性分支杆菌感染２６．进展性多发性脑白质病２７．慢性隐孢子虫病２８．慢性同形孢子菌病２９．播散型霉菌病（组织胞浆菌病，球孢子菌病，青霉菌病）３０．反复发作的败血症包括非伤寒性的沙门氏菌３１．淋巴瘤（大脑的或者B细胞非何杰金氏病）３２．侵润性宫颈癌３３．非典型的弥散的内脏利什曼病３４．HIV相关的有症状的肾病或心肌病生活质量评分Ⅲ级：有上述症状或/和在上一个月每天卧床时间＞50%我国免费治疗时机（2011年）临床标准实验室标准处理意见急性感染期任何CD4+T淋巴细胞水平可以考虑治疗*WHO分期Ⅲ、Ⅳ期任何CD4+T淋巴细胞水平治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞≤350/mm3治疗WHO任何分期CD4+T淋巴细胞计数在350-500/mm3之间当患者符合以下任何一种情况时：1、高病毒载量（100000拷贝/ml）;2、CD4+T淋巴细胞数下降较快（每年降低100个/mm3）3、合并活动性HBV；4、HIV相关肾脏疾病；5、年龄65岁建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。WHO任何分期任何CD4+T淋巴细胞水平当患者符合以下任何一种情况时：1、妊娠**2、单阳家庭中的HIV阳性的一方***建议治疗，但患者必须具有治疗意愿，可保证良好的依从性。DHHSandIAS-USA推荐指南抗病毒治疗的目标减少HIV相关的发病率和死亡率改善生活质量重建或者维持免疫功能抑制病毒载量小于50copies/ml预防母婴传播减少免疫重建综合症较少非艾滋病相关疾病的发病率和死亡率获得正常的期望寿命减少HIV的传播Survivalfromage25years.CumulativesurvivalcurveforHIV-infectedpersons(withouthepatitisCcoinfection)andpersonsfromthegeneralpopulation.LohseNetal.AnnInternMed2007;146:87-95©2007byAmericanCollegeofPhysiciansWhentoInitiateHAART?ProsandConsLongerToxicity,HigherCostAvoidMorbidity/MortalityEARLYIncreasedMorbidity/MortalityShorterToxicity,LowerCostDELAYEDPROSCONS28AdaptedfromDr.StevenMiller早期HAART可提高生存率HIV门诊患者队列研究(HOPS)对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访Lichtenstein,13thCROI;2006;#769HAART治疗前的CD4细胞计数(cells/mm3)1681226482522261001020304050600-4950-199200-349350-499≥500Incidenceper1000person-yrs病死率机会感染起始CD4细胞计数不同时的HAART及生存率来自研究队列的模拟数据10,855名患者纳入934进展至AIDS或死亡IDUs（静脉吸毒）者排除SterneJ,etal.CROI2006;#525.不同CD4细胞计数时的疾病进展和死亡(/mm3)200vs201-350350vs351-500进展至AIDS的风险(95%CI)进展至AIDS或死亡的风险(95%CI）3.68(3.01-4.51)2.93(2.41-3.57)1.52(1.10-2.10)1.26(0.94-1.68)在不同CD4细胞计数时开始治疗时进展至AIDS或死亡的累计概率HAART治疗后的年数0123450.000.020.040.060.080.100.12进展至AIDS或死亡的总概率101-200cells/mm3201-350cells/mm3351-500cells/mm3在CD4细胞计数较高时开始治疗有助于降低药物的毒副作用HIV门诊患者队列研究(HOPS)对7,800多名患者进行前瞻性研究，进行了长达8年的随访Lichtenstein,13thCROI;2006.;#769肾功能不全周围神经病变脂肪萎缩00.20.40.60.81.01.2%Patients200349499500********200349499500200349499500CD4细胞计数(cells/mm3)*P.05CD4+cellcountresponsebasedonbaselineCD4+cellcountKerulyJ,etal.CROI2006;#529.GrasL,etal.CROI2006;#530YearsonHAARTJohnsHopkinsHIVClinicalCohortMeanCD4+CellCount(cells/mm3)1000800600400200004896144192240288336ATHENANationalCohortWeeksFromStartingHAARTMagnitudeofCD4+cellcountincreasegreatestiftherapystartedatlowCD4+cellcounts,butgreaterlikelihoodofCD4+cellcountnormalizationwithearliertherapy01234520040060080001000免疫抑制增加非HIV相关的死亡(D:A:D研究)在美国、澳洲及欧洲进行的一项有23,000多名患者参与的队列研究其中,82%的患者接受了ARTHIV相关和非HIV相关的病死率均与CD4细胞耗竭有关，提示免疫抑制在非HIV相关性死亡原因形成中的作用*2000