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在等级评审中行政后勤科室的职能定位李善学2014.12.2主要内容一、职能科室职能的层次二、职能科室职能的内容三、职能科室如何运用管理工具河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室《医院管理评价指南》中，医院管理的定义是认真贯彻执行国家有关法律、法规和规章制度，健全医院各项工作制度，加强科学管理，保障医院正常执业活动，不断提高医疗质量，确保医疗安全，改善医疗服务，提高运行绩效，促进医院健康、可持续发展。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室一、职能科室职能的层次：职能科室职能分三级：1、院级监管职能：一是医院内部最高级技术权威组织，如医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等。二是承担突发公共事件的紧急医疗救援任务和配合突发公共卫生事件防控工作的应急管理。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室三是重大决策、重要干部任免、重大项目投资、大额资金使用（三重一大★）决策的规范化程序。四是医院中长期发展规划的制定、实施和定期评价工作。职能科室主要体现在组织、协调、制定文件和规章制度、培训、落实、评价等环节。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室2、监管职能：各项规章制度、岗位责任制、工作流程、考核评价制度的制定、培训、落实、评价和修订。3、日常性工作：科室职责范围内的工作记录、会议记录、质控记录和责任目标完成情况。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室行政科室例如人力资源管理a院级监管职能：记录、程序、落实、评价岗位职务聘任中的干部任免、中长期发展规划中人员梯队建设规划b科室监管职能：制定、培训、落实、评价和修订三级医师、护理人员、医技人员的数量与梯队资源配备合理评价；各管理部门负责人管理知识培训监管；卫生专业技术人员配置、聘用与实际服务能力评价的制度和程序。重点专科和学科带头人人才培养，人才结构有院、科两级有人员紧急替代程序与替代方案c日常性工作：流程规范、自我质控岗前培训、人事档案管理、职称晋升、保险管理…………..河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室二、职能科室职能的内容1、法律法规规定的：《医疗机构管理条例》中：办公室：校验、年审、变更、持证（胸卡）上岗医务科：诊疗科目核准，对口支援，知情同意，医院等级评审….药剂科：药品管理法，医疗机构药事管理规定纪检监察室：医德医风教育财务科：物价管理，财务制度…..………..河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室2、三级眼科医院评审实施细则明示的：1.4.3.2编制各类应急预案。★【C】：灾害易损性分析；专项预案；标准操作程序；对各类突发事件的总体预案；部门预案；应急状态下各个部门的责任；应急状态下各级各类人员的职责以及应急反应行动的程序；节假日及夜间应急相关工作预案，配备充分的应急处理资源，包括人员、应急物资、应急通讯工具等。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室【B】符合“C”，编制医院应急预案手册；各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责与流程。应急管理应知应会手册【A】符合“B”，并定期并及时修订总体预案和专项预案，持续完善。其中包含:每项制度的起草、修订、核准、培训、演练、考核，既有全院的，也有部门的（各个点位消防、水、电、暖、蒸汽、中心供氧、负压、电梯、毒麻药品、易燃易爆试剂、器械、物资供应、急诊、手术室、供应室、），更有节假日和夜间非工作时间段的。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室1.查医院及相关部门有无对突发性公共事件、灾害性事故的应急处理预案及其标准的操作程序。2.查看医院各类突发事件的总预案、相关部门预案是否完善；各部门及各级各类人员职责是否明确；应急反应的程序是否合理有效。3.考核各部门和各级各类人员的职责及其在应急反应行动中的处理程序的熟悉情况。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室4.查看有无节假日和夜间应急工作预案及其配备如应急处理资源。5.查医院有无编制应急预案手册，查阅职能部门组织培训的资料及记录，考核各类人员对本部门与本岗位的职责与流程的知晓率。6.查看有无定期并及时修订总体预案和专项预案，并持续改进与完善工作及其记录资料。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室3、根据人机料法环现场检查法查找的细节：人：指医务人员、后勤人员及其它职工，也包括患者、家属，涉及执业资质、授权（处方权、抗菌药物分级权限、糖皮质激素使用权限、手术分级）、上岗培训、应知应会、培训、继续教育、安全防护、手卫生依从性、知情同意、委托权限……河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室机：为患者诊疗相关的医疗设施设备（大型设备配置、生命支持系统呼吸机、心电监护仪、除颤仪），以及消防、水、电、暖、通信、计算机系统、蒸汽、中心供氧、负压、电梯、冰箱等辅助设备，购置流程、评估、购置、验收、使用、校准、保养、维修、报废、残值处置等流程，日常记录、专人负责、对于结果的影响因素的考察……诊疗中，设备的是否正常运作，设施的好坏都是影响诊疗质量的一大要素。实施分级管理。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室料：指诊疗过程中使用的试剂、药品、消毒剂、耗材、物资等供应商资质档案；采购计划与流程；验收入库；库房分类管理；正常出库和紧急状态出库；有效期管理（整包装、开启）；卫生养护；易燃易爆品、毒麻药品、易制毒品、低温药品、制剂生产、口服药分包；药品、耗材的临床应用、对患者的防护（放射防护服）……现在的医院管理，分工细化，一般都有几个或十几个部门同时运作。当某一部们脱节时，整个诊疗过程都不能序贯完成，造成病人长时间住院，导致满意度降低。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室法:顾名思义，法则。指诊疗过程中所需遵循的规章制度、工作流程、它包括：病历书写规范，各种病种诊疗指南、操作规范，各种操作规程等，更包括职能科室采取的考核制度、评价体系。严格按照规程为患者治疗，是保证医疗护理质量可持续提高的一个重要条件。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室⊙顺向：是否制定相关制度→制度制定后是否按照要求执行→执行后是否有记录⊙逆向：查看记录（操作）→谁记录的依据什么标准这样做→查看制度是否这样制定的河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室环：指环境。一是医院内部环境，手术室、急诊室、供应室、制剂室等有明确指标要求的部位，日常养护管理、卫生学和空气动力学指标监测，手卫生依从性和监测等；有毒试剂的存放、使用二是安全通道、绿色通道、应急管理、职能科室保证应急功能；三是医疗大环境：医疗制度改革。法律法规对医院要求、执业医师法等。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室6.8.2.1【C】1.有水、电、气等后勤保障的操作规范，合理配备人员，职责明确，按规定持证上岗。2.水、电、气供应的关键部位和机房有规范的警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图，作业人员24小时值班制。3.有日常运行检查、定期定级维护保养，且台账清晰。4.有明确的故障报修、排查、处理流程，有夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室6.8.2.1水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）6.8.2.1人机料法环水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制与降低能源消耗，有具体可行的措施与控制指标。（★）合理配备人员（双岗双责）持证上岗24小时值班制演练效果评价定期检查情况的改进措施并落实应知应会日常运行检查定期定级维护保养无安全事故档案水电气单元计量住院次均消耗折线图节能降耗工作科室间直方图水、电、气等后勤保障的操作规范职责明确台账故障报修、排查、处理流程夜间、节假日出现故障时的联系维修方式和方法。有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标并落实到相关科室与班组。警示标识张贴和悬挂相关操作规范和设备设施的原理图河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室三、职能科室如何运用管理工具个案追踪：系统追踪：鱼骨图：图表工具：柱形图、折线图、圆饼图.......河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室个案追踪：也称患者追踪或客户追踪，是指通过选定某特定患者，追查该患者从入院(第一现场)到出院后所接受的所有医疗服务活动。（水平状—横断面—起浮式）侧重考察沟通和协调；河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室系统追踪：是指通过选择医疗机构中风险相对较高的流程或功能项目进行追查，在个案追踪的基础上，关注整个医疗机构的高风险流程或项目，重点考察围绕一个共同目标的各部门单位之间的协同工作情况。（垂直状—纵断面---钟摆式）侧重考察落实与执行。河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室访谈人员：部门主管部分职工评价要点：人员配置计划人力资源配置的有效性人力资源管理信息系统职工的质量意识岗位职责职工继续教育计划与资料职工能力评估方法职工执行力与团队合作情况评价者医院管理访谈人员：院长主管副院长医务主管护理主管质量主管其他部门主管评价要点：医院宗旨、愿景、目标组织机构岗位描述预算与资源分配医院战略性计划信息管理计划质量管理计划其他规章制度质量管理部门访谈人员：部门主管科主任护士长质控员评价要点：质量管理制度质量改进活动记录（PDCA、QCC）不良事件报告流程（RCA）单病种质量控制临床路径管理质量管理能力评价人力管理部门信息管理部门访谈人员：部门主管相关人员评价要点：管理计划信息安全病历管理病区访谈人员：病人或家属科室主任医生护士长护士服务人员评价要点：医疗安全病历质量三级查房环境安全设施安全消防安全感染控制医患沟通医护沟通管理沟通后勤部门访谈人员：部门主管员工病人或家属评价要点：供应室配电房供水、供气、供氧膳食科洗衣房维修科设备安全服务及时性清洁消毒河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室鱼骨图：外科手术病人身体舒适度因果图人环机料法测医生年资c护士年资c辅助检查人员年资c温度x工作态度x操作方法x输液器注射器x尿管、胃管x麻醉材料X辅助检查无痛X镇痛措施采取时间方法x尿管胃管插入时间x麻醉方式辅助检查设备c麻醉设备c手术器械c量表C测量人员X病人文化程度家庭背景需求c手术床病床x嘈音x测量方法x安全c基础护理x陪护家属n药物特性c留置针c用药滴速、时间x微泵、输液泵c宣教方法x河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室平均住院日入院诊断和辅助检查术前检查手术术后恢复1.2.4.1缩短平均住院日河北省眼科研究所河北省眼科学重点实验室