辨证论治

辨证论治概要主讲:孟萍上篇辨证论治概论江西中医药高等专科学校中医基础教研室第二章辨证第三章论治第一节中医治疗观第二节中医治疗原则第三节常见中医治疗方法第一章辨证论治的形成与发展第一节证第二节常见的辨证方法第三节辨证的常见类型第四节辨证的内容与步骤第五节辨证的基本要求江西中医药高等专科学校中医基础教研室第一章辨证论治的形成与发展概况（一）学术萌芽——《五十二病方》（成书战国时代，长沙马王堆西汉墓出土）“治病者，取有余而益不足。”江西中医药高等专科学校中医基础教研室（二）理论基础——《黄帝内经》“证”字的出现——《素问·至真要大论》：“病有远近，证有中外。”脏腑辨证——提出“五脏咳”“六腑咳”“五脏痹”“五脏胀”等。《素问·脏气法时论》列举了五脏虚实病证的论治。病因辨证——提出了六淫、七情、伤食、劳逸、外伤、瘀血等病因。八纲辨证——散在地论述了虚、实、寒、热、内、外、阴、阳证候。六经辨证——《素问·热论》论述了六经证的传变规律的临床表现。经络辨证——《灵枢·经脉》、《灵枢·始终》详细论述了经络辨证的方法。治疗思想——治病求本。《素问·至真要大论》：“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之……”江西中医药高等专科学校中医基础教研室（三）体系确定—《伤寒杂病论》“辨证”词源——序中提出“平脉辨证”。提出辨证论治的总原则——“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”创立六经辨证——把外感疾病的复杂证候归纳为太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴六经病证，并按六经病证特点进行论治。脏腑辨证——《金匮要略》以脏腑论杂病。提出“五脏水”“五脏积聚”等。根据五脏腑生克关系，提出“治末病”思想。八纲辨证——包涵了丰富的阴阳表里寒热虚实辨证的内容。含有大量的汤方辨证法、时相辨证法、脉证辨证法、及反馈辨证法的丰富内容。《伤寒杂病论》的问世，代表了辨证论治原则的确定。张仲景是中医辨证论治的开创者。江西中医药高等专科学校中医基础教研室（四）全面发展后世医家不断发展了辨证论治的理论与方法1．巢元方的《诸病源候论》对病证的病因和病机进行了深入研究。2．孙思邈的《千金要方》将五脏六腑各分虚实，发展了脏腑虚实辨证。3．金元四大家发展了火热证、脾胃证、实证、阴虚证的理论及治疗方法。4．金代张元素制订《脏腑虚实标本用药式》，促进了脏腑辨证论治应用。5．元代王好古创立阴证学说，发展了“阴证”理论。6．明代楼英《医学纲目》提出了辨证论治的基本步骤，并将病证分为外感与内伤两大类。7．孙一奎、张景岳、程钟龄、江涵暾等发展了八纲辨证。8．清代王清任的《医林改错》着重论述了瘀血证候，创立了一系列方剂。9．清代叶天士创立“卫气营血辨证”，建立了温热病辨证论治的新体系。10．清代吴瑭的《温病条辨》以三焦为纲，病名为目，创立了三焦辨证方法。江西中医药高等专科学校中医基础教研室（五）现代研究1．五十年代用辨证论治方法对乙脑、流感、菌痢、肝炎等传染病治疗效果显著。2．七十年代中医辨证与西医辨病相结合基本形式形成。3．八十年代对“证‘的实质研究深入开展；证候规范化、标准化研究。4．“证”的动物模型的建立。5．从系统论、控制论、信息论对证的研究。6．从现代生理学、病理学对证的实质研究。7．现代诊断技术应用于中医的辨证。8．证的客观化、微观化的研究。江西中医药高等专科学校中医基础教研室第二章辨证第一节证一、证的概念证——是指疾病在发展过程中某一阶段的病理概括。疾病的原因（如风寒、食积、瘀血等）病理概括疾病的部位（如表里、脏腑、经络等）疾病的性质（如寒、热等）正邪的关系（如虚、实等）●证，即证候，证候是中医学特有的概念。●证，证据也！中医凭证据而论治。●证，是中医学认识疾病和治疗疾病的核心。●证的举例：气血两虚证，肝阳上亢证，心脉瘀阻证，下焦湿热证。江西中医药高等专科学校中医基础教研室病——是指有特定病因、发病形式、病机、发病规律和转归的一种完整的过程。●病的举例：感冒，疟疾，哮喘，痢疾，麻疹等。●病是全程的，证是阶段的，证会随着疾病的进退而发生变化。●病是反映疾病全过程的病理变化本质；证是反映疾病发展过程中某一阶段的病理变化本质。症——是指症状与体征。症状是疾病的临床表现，即病人诉说的不适感觉（头痛、咳嗽、发热等）。体征是能被觉察的客观现象（如黄疸、斑疹、脉数等）。●症仅仅是疾病的个别表面现象，证是疾病某一阶段病理本质的反映。●证比症更能深刻和准确地提示疾病阶段性的本质。江西中医药高等专科学校中医基础教研室二、证的内容证是由一组相对固定的、有内在联系的、能反映疾病过程中一定阶段的病理变化本质的症状和体征所构成。证的内容包括了疾病的病因、病位、病性和邪正盛衰等方面。以风寒表实证和脾胃虚寒证为例：证名病因病位病性正邪盛衰风寒表实证风寒表（肺与皮毛）实寒邪气盛而正气抗邪有力脾胃虚寒证饮食失调中焦脾胃虚寒邪微而正气虚弱江西中医药高等专科学校中医基础教研室三、证的类型1、单一证概念：即基本证型，由一组性质相同的症状与体征所组成。特点：范围比较小，较容易辨识与掌握，论治也比较完全容易。举例：阴虚证——口干咽燥，心烦失眠，潮热盗汗，五心烦热，舌红少苔，脉细数。风寒表证——发热恶寒，无汗，头身痛，鼻塞，咳嗽，舌苔薄白，脉浮紧。食积证——脘腹胀满疼痛，嗳腐吞酸，吐泻酸馊腐臭，舌苔厚腻，脉滑数。江西中医药高等专科学校中医基础教研室2、兼夹证概念：一个证同时兼有一部分与其性质不同的证，前者为本证，后者称为兼夹证。特点：既有本证，又有兼夹证候，病证较为复杂，故要分清主次与标本，治疗时即要抓住主证，又要顾及兼杂证。举例：表寒夹里热证——风寒表证+口干、烦躁等热性症状。表寒夹食积证——风寒表证+嗳腐吞酸、脘腹胀满等食积症状。江西中医药高等专科学校中医基础教研室3、复合证概念：一个证由两个或两个以上的单一变化融合而成，其证与证之间密切相关不可分割。特点：病机较为复杂，一个复合证的几个部分，其性质可以是基本相同的，也可能是相反的。因此认识和辨别复合证就比较困难。举例：心脾两虚证上寒下热证脾湿胃燥证湿热弥漫三焦证肝郁化火犯胃证=肝气郁结证+肝火上炎证+胃气上逆证情志肝气气郁肝气扰乱胃气不遂郁结化火横逆胃腑上逆江西中医药高等专科学校中医基础教研室江西中医药高等专科学校中医基础教研室第二节常用的辨证方法一．八纲辨证1．表里辨证概念——是辨别疾病病位内外深浅的一对纲领。适用范围——外感疾病。主要内容——表证是指外感六淫邪气从皮毛、口鼻侵入时所产生的证候，多见于外感病的初起阶段。具有起病急、病和短的特点，以恶寒（或恶风）、发热、舌苔薄白、脉浮为主要临床表现。里证是疾病深入于内（脏腑、气血）所出现在的一类证候，多见于外感病的中、后期或内伤病。凡非表证的一切证候均属里证。江西中医药高等专科学校中医基础教研室2．寒热辨证概念——是辨别疾病性质的一对纲领。意义——寒热可突出地反映疾病中机体阴阳的偏胜偏衰，阴阳是决定疾病性质的根本，所以寒热辨证是辨别疾病性质的纲领。主要内容：寒证是感受寒邪，或阳虚阴盛所产生的一类证候的统称。包括寒实证（阴盛则寒）和虚寒证（阳虚则寒）。主要临床特点是冷、白、清、润、迟等。热证是感受热邪，或阴虚阳盛所产生的一类证候的统称。包括实热证（阳盛则热）和虚热证（阴虚则热）。主要临床特点是热、赤、黄、稠、干、数等。江西中医药高等专科学校中医基础教研室3．虚实辨证概念——是辨别邪正盛衰的一对纲领。意义——虚与实主要是反映病变过程中人体正气的强弱和致病邪气的盛衰。辨别疾病的虚实，可以掌握机体邪正盛衰的情况，治疗提供依据。主要内容：虚证——是对人体正气虚弱、不足为主所产生的各种虚弱证候的概括。包括阳虚、阴虚、气虚、血虚、津液亏虚、精髓亏虚、营虚、卫气虚等。（精气夺则虚）实证——是对人体感受外邪，或疾病过程中阴阳气血失调而闭阻，或体内病理产物蓄积，所形成的各种临床证候的概况。包括风邪、寒邪、暑邪、湿邪、热邪、燥邪、疫毒；痰、饮、水气、食积、虫积、气滞、血瘀、脓等．（邪气盛则实）江西中医药高等专科学校中医基础教研室4．阴阳辨证概念——是概括证候类别的一对纲领，也是八纲辨证的总纲。意义——表里、寒热、虚实是从各种不同的侧面来概括病情的，而阴阳辨证可以阴阳来概括六纲，即表、热、实属阳，里、寒、虚属阴，从而使复杂的证候纲领化，因此说阴阳是辨证归类的最基本纲领。主要内容：阳证——凡符合“阳”的属性的证候称为阳证，表现为兴奋、亢进、躁动、明亮的征象属于阳；表证、热证、实证属于阳证。阴证——凡符合“阴”的属性的证候称为阴证，表现为抑制、衰退、沉静、晦暗的征象属于阴，里证、寒证、虚证属于阴证。江西中医药高等专科学校中医基础教研室二、病邪辨证（一）外感病辨证风证：病因——感受了外界的风邪（包括某些生物性致病因素）。临床表现——恶风寒、发热、汗出、鼻塞或喷嚏、咽喉痒痛、苔薄白，脉浮；或皮肤瘙痒；或口眼呙斜、颈项拘急、口噤不开、四肢抽搐、角弓反张，或肢体关节疼痛而游走不定；或突起面睑肢体浮肿等。常见病证——风邪袭表证，风邪犯肺证，风邪中络证，风水相搏证。江西中医药高等专科学校中医基础教研室寒证：病因——感受了阴寒之邪，如淋雨、下水、露宿、过食生冷等。临床表现——恶寒，肢冷，发热，无汗，分泌物清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白而润滑，脉迟或紧等。常见病证伤寒证——恶寒、或有发热、头身疼痛、无汗、鼻塞流清涕、口不渴、苔白、脉浮紧中寒证——畏寒，脘腹或腰部冷痛，喜温，或呕吐腹泻，或咳喘痰白，或肢体厥冷，面白或青，苔白，脉沉紧或沉弦、沉迟江西中医药高等专科学校中医基础教研室暑证：病因——夏月炎暑期之季，感受暑热之邪。临床表现——恶热，汗出，口渴喜饮，神疲气短，肢体困倦，小便短黄，舌红，苔黄或白，脉虚数等。常见病证——暑湿袭表证，暑伤津气证，暑闭气机证，暑闭心神证。湿证：病因——外界湿邪侵袭人体所致，如淋雨下水、居处潮湿、冒受雾露等。临床表现——头痛如裹，胸闷脘痞，口腻不渴，纳少，或恶心欲呕，肢体困重，困倦嗜睡，或见大便溏薄，小便混浊，面色晦垢，舌苔滑腻，脉多濡缓。常见病证——湿遏卫表证，湿困脾阳证，湿热蕴脾证，肝胆湿热证，肠道湿热证，膀胱湿热证，湿热下注证等。江西中医药高等专科学校中医基础教研室燥证：病因——由感受外界燥邪为病，多见于秋季，或气候干燥少雨之地。临床表现——皮肤干燥甚至皲裂、脱屑，口唇、鼻孔咽喉干燥，口渴饮水，或干咳少痰，小便短黄，大便燥结，舌苔干燥等。常见病证——凉燥证（多发生于深秋，常兼有表寒症状）温燥证（多发生于初秋，常兼有表热症状）火热证：病因——感受外界火、热、温邪。临床表现——发热，恶热，烦躁，口渴喜冷饮，汗多，大便干结，小,便短黄，面赤，舌质红或绛，舌苔黄或灰黑而干燥，脉数有力等。常见病证——风热犯表证，肺热炽盛证，心火亢盛证，胃热炽盛证，热扰胸膈证，肠热腑实证，肝火上炎证，肝火犯肺证、热闭心包证,热入营血证，热（火）毒壅聚肌肤证等。江西中医药高等专科学校中医基础教研室（二）内伤病邪辨证七情内伤辨证：病因——突然、强烈或长期精神刺激，造成情志的过度兴奋和抑制，从而损伤内脏，而成为多种疾患。临床表现——心神不宁（心悸，失眠，健忘，甚至精神错乱），肝气郁结（两胁胀痛，喜太息，咽中如有物梗阻，妇女痛经，月经不调等），肝脾不和（食欲不振，脘腹胀满，大便溏泄）。常见病证——怒伤肝，喜伤心，思伤脾，忧（悲）伤肺，恐（惊）伤肾。饮食失宜辨证：病因——因饥饱失常、饱含不节、饮食不洁、饮食偏嗜所致。临床表现——过饥（面色不华，心悸气短，神疲乏力等）过饱（脘腹胀满，嗳腐吞酸，厌食，吐泻等）饮食不洁（腹痛，吐泻，痢疾等）常见病证——食滞胃肠证，小儿疳积证，食物中毒，寄生虫病等江西中医药高等专科学校中医基础教研室（三）病理产物性病邪辨证痰饮辨证：病因——多由外感六淫或饮食、七情所伤，使脏腑功能失常，水液代谢障碍，以致水液停滞，聚湿酿痰而成。临床表现——病证复杂，变化多端（咳、喘、悸、眩、呕、膈、积、癫.痫、痛、痹、瘰、疽、瘿等）常见病证——痰证（风痰、寒痰、热痰、燥痰、湿痰）饮证（支饮、痰饮、悬饮、溢饮）瘀血辨证：病因——多由气滞、气虚、血寒、血热、外