PCT在重症医学中的作用

在重症医学中的PCT作用赤峰学院附属医院重症医学科魏锋AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY急危重症患者的共同点感染或非感染原因诱发生理问题：SIRSSEPSISSHOCKMODF病因AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYdeath原发病治疗时机及效果重症医学科疾病特点------监测指标来势凶猛病状复杂信息量大关注点多临床需求监测指标灌注Lac氧合PaO2……..特异性高敏感度良好＆鉴别诊断AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY重症医学科疾病特点-----感染诊断重症病人出现病情波动SIRS血流动力学不稳定渐进式出现MODS对症支持很重要病因诊断及治疗时机更重要infectionornot是难题AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYPCT反映了全身炎症反应的活跃程度PCT是由细菌内毒素、TNF-α、IL-6等因素作用于肝、脾、肾、肺的神经内分泌细胞或特殊细胞而产生。2~3h开始增加,LPS后2h血浆中可检测到,6~8h体内浓度快速升高,12~48h到达峰值,2~3d后恢复正常PCT可能是一种次级炎症因子,本身不直接参与启动脓毒血症反应AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY感染鉴别诊断及辅助诊断监测指标AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY感染及脓毒症诊断PCT参考值AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYPCT临床意义------小结好的炎性监测指标要给我们以下帮助：改善临床诊断有效指导抗生素的使用变化趋势与病情相关性良好AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY多重耐药菌与抗菌药物密切相关---精准治疗MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮改善临床诊断有效指导抗生素的使用提倡的抗生素精准治疗是对临床诊断提高要求，PCT能帮助改善早期临床诊断吗Pct增高的诱导因素LpsTNF-α1.细菌感染程度决定其增高比例高具有良好的敏感性2.干扰因素少，良好的特异性AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY改善临床诊断有效指导抗生素的使用抗生素应用及选择，PCT有帮助吗用不用用什么怎样用PCT能反馈给我们吗？AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY误吸的“多重耐药菌”患者79岁，男性，主因意识不清1小时余收治我院。患者家属叙述1h前患者在家中呼之不应，疼痛刺激无反应，呼吸急促，急送我院进行救治。行头颅CT可见软化灶，多发腔梗。入院后完善相关化验，血气分析示PH7.327PaCO226.2PaO234mmHglac15mmol/lBE-11mmol/l。I型呼吸衰竭，立即给予气管插管，呼吸机辅助呼吸，转入我科继续治疗。复查胸片如下，给予纤维支气管镜检查，吸出大量褐色痰液，考虑患者存在吸入性肺炎，并留取痰涂片及细菌培养。涂片报告WBC＞25个/HP，上皮细胞＜10个/HP，革兰氏阳性球菌散在成对、成链，大量，革兰氏阴性杆菌大量。详细病史，患者无发热、咳嗽、咳痰病史，家属诉患者近来活动耐量下降，发病前一天下午未有任何不适，前往儿子家吃饭，无滥用抗菌药物病史。第四日痰细菌培养回报多耐肺炎克雷伯杆菌。入院第一天化验：体温℃WBCNEUTLYMHbPCT氧合指数391.9858.639.41748.810802040608010012014016018020005101520253035404550体温℃WBCNEUTLYMHb氧合指数PCT体温℃39383837.737.638.138.137.6WBC1.983.578.034.855.458.678.9610.0410.21NEUT58.680.494.287.383.685.285.688.788.8LYM39.4164.677.35.95.24.45.3Hb174155138133128135126125124氧合指数108165151170152.5130132114114PCT8.843.4831.7819.5810.969.286.173.962.81123456789更换抗生素头孢呋辛为舒普深让人不得安宁的发热患者男性，56岁，脑血管畸形出血，急诊去骨瓣减压术、血肿清除术后8月31日转入我科，9月1日脱机无呼吸困难，9月2日上午复查头颅CT后转回神经外科病房，患者转回后出现高热T39℃，降温不理想，患者呼吸困难，转回ICU，呼吸机辅助呼吸，给予冰毯降温后生命体征相对，自此该患开始了ICU漫长之旅，也开始了发热之旅。9.2日查体：T38.5℃，HR125BP135/80mmhgSPO2100%，昏迷状态，GCS评分5分，减压窗张力似唇，双侧瞳孔不等大，左：右4:2，双肺呼吸音粗，未及干湿性啰音，窦性心率，腹软，肠鸣音弱。专科给予脱水降颅压、营养神经等专科治疗，9.5日患者出现血压波动，建立锁骨下中心静脉，同时加用多巴胺。时间9.29.39.49.59.69.79.89.99.10体温38.539.436.838.13836.137.837.937.7WBC*109/l16.9112.1513.3115.7315.6215.0914.5215.5322.02PCT0.1050.0610.0340.0570.061抗生素头孢曲松激素地塞米松甲强龙血管活性药多巴胺出入量平衡ml-5968841027133487325439363361581通气方式呼吸机(PS)T管吸氧MR850加温加湿细菌相关化验痰涂片G-杆菌大量备注血压下降留置cvp9.2日胸片9.10日胸片改善临床诊断有效指导抗生素的使用抗生素应用指征，感染辅助诊断有帮助1、对临床疑有细菌感染患者鉴别诊断2、指导应用抗生素3、停用抗生素AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYPCT临床意义------小结好的炎性监测指标要给我们以下帮助：改善临床诊断有效指导抗生素的使用变化趋势与病情相关性良好AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYPCT反映感染的严重程度0.050.5210PCT（ng/mL)临床条件健康infectionsepsis严重感染脓毒症SepticshockSepsis时老年人、孕产妇、免疫抑制患者，化验值偏低AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY变化趋势与病情相关性良好感染诊断严重程度分级一般感染严重感染感染性休克连续动态监测PCT变化曲线能评价治疗效果吗？AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY意识障碍伴不明原因休克患者女因“胸闷16小时，意识障碍8小时”于10.22入神经内科。神经系统查体阴性，四肢冷凉。无尿。入我科。HR105bpmT37.2BP65/45mmhgSAO290%CVP9mmhg系统查体未见明显阳性体征既往：5年前泌尿系结石，双肾积水并右肾因肾CA切除术辅助检查：超声检查心功能良好，腹部胆囊炎、胆囊结石，左肾轻度肾盂分离，输尿管扩张实验室：血气分析：PH7.31PAO270mmhgPCO243mmhg灌注lac8.4mmol/l，ScVO270%凝血PT14.4SAPTT48SFIB2.257g/lPCT＞100，WBC21*109/l，肾功能不全BUN18.4MMOL/lSCR272UMOL/L,肝功能不全ALT453.9u/lAST655u/lTBIL107umol/l，乙肝携带，尿常规WBC185/UL33个/HFP细菌数451个/UL诊断：感染性休克胆源性？泌尿系？意识障碍待查MODS治疗：舒普深+左氧氟多巴酚+去甲肾CRRTSepsis转归pctNE的变化关系020406080100120140160pctng/mlwbc10*9/lNEug/kg.min*100pctng/ml10080.238.6817.7810.34.33wbc10*9/l21.240.7230.1728.0720.0412.34NEug/kg.min*1007012014020500123456AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY050100150200250300350400450020406080100120wbc10*9/lNEug/kg.min*100ScrALTDBILpctng/mlwbc10*9/l21.240.7230.1728.0720.0412.34NEug/kg.min*1007012014020500Scr27215970729296ALT42221313561.15752.5DBIL10382572019.719pctng/ml10080.238.6817.7810.34.33123456总结PCT在重症医学中的作用给临床快速诊断感染提供帮助连续监测反应抗感染疗效PCT感染高危患者可作为监测指标评估感染预防（VAP）能够提示危重程度及疾病变化评价治疗效果PCT在ICU感染诊断、监测及治疗效果评价有重要的作用AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITY致热源查找1药物源性发热：当时用药情况筛查2输血反应:停止输血，报告血库3与原发病相关：血液系统疾病、自身免疫疾病等，结合既往病史及热型判断4.pct筛查CRBSI相关筛查腹部超声筛查：肝、胆、胰、泌尿系等脏器有无感染及腹盆腔积液情况肺部X-RAY筛查肺部感染情况除外IE：皮肤粘膜出血点、UCG新发返流中枢神经系统查体除外中枢感染非感染源性查感染源性筛查处置对症降温，补液停用药物及输血，与专科沟通、会诊留取病原学检查血培养，痰、引流物、实验室检查，血细胞分析、PCT、重要脏器功能监测控制体温，应用退热剂，物理降温法评价循环状况，及时复苏医源性肺水肿，血流动力学监测是必需血压下降需辨别单纯由于感染所带来的外周血管张力下降感染所带来的心肌收缩力下降应用经验广谱抗生素2小时内应用，并已留取血培养。通常起始经验性的抗生素的治疗应针对G-杆菌如留置导管，并怀疑可疑感染源，那么起始治疗中应加用万古霉素。监测生命指标变化1.血压、尿量、心率/律变化。2.脏器功能监测，肺水肿，心功能，心脏超声3.中心静脉压4.组织灌注血气分析、PCT治疗方案确定依据化验，检查结果，进行治疗方案调整，强心，容量负荷调整（补液、利尿）SEPSIS，多脏器支持，呼吸机、血滤、保肝，抗自由基去除感染灶依据辅助检查及实验室化验，如明确感染部位，肝胆，泌尿系，中枢神经系统，需外科处理。肺部感染痰液引流。CRBSI更换导管。抗生素选择患者的临床表现流行病学特点和化验室检查指标。在治疗初始时，致病菌几乎是未知的，但可以通过判断感染部位和医院常见菌流行病经验性选择。然后对感染物（痰、血、尿等）进行革兰氏染色，第一时间缩短考虑范围强调-----结合临床背景进行个体化诊断和治疗轻度增高代表感染或炎性反应程度通过动态监测PCT能够对感染高危患者进行早期治疗，能够评价我们的预防措施，但要注意真菌及病毒感染风险。能够对抗感染治疗提供良好的指导，能够评估病人的预后，但仍然需要客观指标支持要客观看待单一指标变化，回归临床指标本质才能有正确选择。AFFILIATEDHOSPITALOFCHIFENGUNIVERSITYThanksforyourattention