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社会保险基础知识2016年4月9日一、社会保险是什么?二、社会基本养老保险常识三、职工基本医疗保险常识目录一、社会保险是什么?社会保险是一种为丧失劳动能力、暂时失去劳动岗位或因健康原因造成损失的人口提供收入或补偿的一种社会和经济制度。国家通过立法强制建立社会保险基金社会保险=统筹=五险：基本养老保险、基本医疗保险、失业保险、工伤保险、生育保险。二、基本养老保险常识养老保险（或养老保险制度）是国家和社会根据一定的法律和法规，为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的基本生活而建立的一种社会保险制度。（一）养老保险是什么?是为保障老年人的基本生活需求，为其提供稳定可靠的生活来源。（二）为什么要缴纳养老保险？1、用人单位职工：由用人单位和职工共同缴纳保险费；2、个体工商户、未在单位参加基本养老保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员：由个人缴纳保险费。3、公务员参照公务员法管理的工作人员养老保险的办法由国务院规定。（三）养老保险实施范围和对象1、缴费计算方式：a、有单位人员缴费基数×28%(其中单位交纳缴费20%，个人交纳8%）；b、个体人员缴费基数×20%。2、缴费基数：目前公司执行的缴费基数是2000元。（四）养老保险缴费标准1、达到法定的退休年龄(男职工的退休年龄为60周岁，女职工为50周岁，女干部的退休年龄提高至55周岁。)；2、累计缴费满15年。符合以上条件的，可到当地劳动和社会保障部门申请办理退休养老手续，从办理完毕退休手续的次月起，由社会保险经办机构按月发给基本养老金。注：缴费年限满15年是指参保人员达到法定退休年龄，按月享受养老待遇的最低年限，而不是缴纳基本养老保险费的终止年限。实行多缴多得、长缴多得的激励机制。（五）领取养老金需具备的条件基本养老金=统筹养老金+个人账户养老金基本养老金根据个人累计缴费年限、缴费工资、当地职工平均工资、个人账户金额、城镇人口平均预期寿命等因素确定。（六）退休人员的基本养老金如何计发？二、基本医疗保险常识基本医疗保险是为补偿劳动者因疾病风险造成的经济损失而建立的一项社会保险制度。（一）基本医疗保险是什么？通过用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险经办机构给予一定的经济补偿，以避免或减轻劳动者因患病、治疗等所带来的经济风险。（二）为什么要缴纳医疗保险？1、城镇就业人口：城镇职工基本医疗保险，由用人单位和职工按照国家规定共同缴纳基本医疗保险费。2、城镇非就业人口：城镇居民基本医疗保险，个人缴费和政府补贴相结合。3、农村人口：新型农村合作医疗，个人缴费和政府补贴相结合。（三）基本医疗保险实施范围和对象1、缴费计算方式：缴费基数×8%（其中用人单位缴纳6%，职工缴纳2%）。2、目前公司执行的缴费基数是2000元。3、大病救助基金每人每年96元，年初一次性缴纳，由市医保中心向中国人寿保险开封分公司集中办理。（四）城镇职工基本医疗保险缴费标准基本医疗保险基金=统筹基金+和个人帐户（IC卡）构成。1、统筹基金（1）构成用人单位缴纳的基本医疗保险费扣除划入个人帐户的数额后，剩余部分全部纳入统筹基金。（2）支付范围参保职工就医所发生的符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准规定的医疗费用由统筹基金按规定支付。（五）基本医疗保险基金构成及如何使用2、个人账户（IC卡）（1）构成A职工个人缴纳的基本医疗保险费(2%)，全部计入IC卡;B用人单位缴纳的基本医疗保险费(6%)分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入IC卡。划入IC卡的比例由统筹地区的一部分，按职工年龄等以下比例划入职工个人账户。（a）在职职工年龄在40周岁以下者，按本人缴费工资的0.9%划入；（b）40周岁以上至退休年龄者，按本人缴费工资的1.1%划入；（c）退休人员按本单位上年度在职职工平均工资的3.6%划入。（五）基本医疗保险基金构成及如何使用例如：（40岁以下的员工）每月IC卡划入金额=2000*（2%+0.9%）=58元（40岁以上的员工）每月IC卡划入金额=2000*（2%+1.1%）=62元节余可累积、可继承：如果参保人员死亡，其医保卡个人账户资金可以作为遗产继承，通过办理有关手续，继承者能取出现金。计利息：个人账户金额，按国家规定利率计算利息，年末由市社会医疗保险中心通过医疗保险信息管理系统一并记入个人账户，转入下年继续使用。（2）如何持卡购物、门诊在各定点药店，每种药品的标签右上角都有“医保”和“非医保”字样。持卡人用医保卡只能购买“医保”用药，“非医保”用药需要用现金支付。持卡人到定点医院正常门诊时，医保卡只能划“甲类”（俗称“报销”）和“乙类”（俗称“半自费”）的药物。2、个人账户（IC卡）（五）基本医疗保险基金构成及如何使用000000XXX（六）医保使用常识1、IC卡初始密码河南大学淮河医院开封市第一人民医院中国人民解放军第一五五中心医院河南大学第一附属医院开封市第二人民医院开封市中医院开封市中西医结合医院开封市第五人民医院开封市第二中医院开封市妇产医院开封市传染病医院开封市肿瘤医院开封市妇幼保健院开封市口腔医院……（六）医保使用常识2、我市定点医疗机构如需到异地就医，需要先在开封二级专科或者三级甲等定点医疗机构就医，确实需要转诊，医院出具《转诊单》，异地就医个人先垫付医药费，返回后到医保局按照开封市报销比例进行报销。（1）应当从工伤保险基金中支付的；（2）应当由第三人负担的；（3）应当由公用卫生负担的；（4）在境外就医的。（六）医保使用常识3、下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围是指符合国家规定的各种医疗技术劳务项目和采用医疗仪器，设备与医用材料进行的诊断医疗项目。及参保人员在接受诊断治疗和护理过程中必需的生活服务设施。（分为报销项目和半自费项目）不包括：A服务项目类：挂号费、院外会诊费、病历工本费等。B非疾病治疗项目类：各种美容、非功能性整容、矫型手术等；各种减肥、增胖、增高项目；各种预防、保健性的诊疗项目等。C诊疗设备及医用材料类：眼科准分子激光治疗仪、眼镜、义齿、义眼、义肢、助。D治疗项目类：各类器官或组织移植的器官源或组织源；除肾脏、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、骨髓移植外的其他器官或组织移植；近视眼矫形术、保健性的营养疗法、磁疗等辅助性治疗项目。E其他类：各种不育（孕）症、性功能障碍的诊疗项目（六）医保使用常识4、基本医疗保险诊疗项目和服务设施•基本医疗保险药品是指保证职工临床治疗必需的，纳入基本医疗保险给付范围内的药品，分甲类药品和乙类药品。•“甲类药品”是临床治疗必需，使用广泛，疗效好。同类药品中价格低的药品。（报销85%）•“乙类药品”的药物是可供临床选择使用，疗效好。同类药品中比“甲类目录“药品价格略高的药物。（个人先自付20%，其余80%部分再报销85%）（六）医保使用常识5、基本医疗保险药品及报销标准（六）医保使用常识6、住院时的医疗费用如何支付？例：假设某公司员工高先生因为心脏病住进了我市一家三级甲等医院（第一次住院），在一个月的治疗期间共花去医药费1万元。其中，自费药品1000元，乙类药品1000元，甲类药品8000元。甲类药品报销：甲类药品8000元×85%+乙类药品1000元×80%×85%—门槛起付线600元＝6880元乙类药品报销：8000元×85%1000元×80%×85%那么其报销费用应为：•经批准的部分重症慢性病，在门诊治疗的费用也由统筹基金支付。例如：慢性肾功能衰竭；肾脏骨骨髓移植；慢性肿瘤；慢性糖尿病并发症；脑血管意外后遗症；阻塞性肺气肿；再生障碍性贫血；肝硬化；心衰；（六）医保使用常识7、重症慢性病门诊治疗的报销谢谢大家！谢谢大家！