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实习护士换液错误不良事件评析霍仙娜不良事件经过•实习护士•误将26床液体为+6床更换•液体输完后实习护士与患者同时发现错误•错误结果•两瓶输入的液体加入药物名称相同，剂量不同不良事件后果•患者到医患办投诉，引起精神紧张，不信任护士治疗行为。•不满意责任护士道歉，经反复沟通、继续观察不良反应，•半月后患者被动接受医患办处理意见出院。•定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)主要原因•护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操作放手不放眼。•工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对制度。（反问式核查）•护士/护士长巡视不到位主要措施•选择高素质的启蒙者带教老师，严格实习生带教及培训•落实核心制度关键环节，比如更换液体反问式核查•五常法管理，比如：配置液体固定顺序、位置放置•护士长、护士落实巡视质量•高危时段护理管控•图片实习护士发生差错事故的种类•1.加药后忘记在瓶签上签名•2.换吊水时忘记在大卡上签名•3.忘记把消毒后的体温表整理好•4.忘记把消毒后的湿化瓶整理好•5.不小心丢失体温表•6.不小心打碎体温表•7.加药时未核对药物剂量，导致药物剂量少或多•8.加药时未核对输液水的剂量，导致药物加在过少或过多的水中•9.加药时未核对输液水的种类，导致0%GS，5%GNS，5%GS之间的错误•10.输液时滴数错误，A速变成了B速，或B速变成了A速，或滴速不符合要求•11.皮试时未询问三史•12.测血压时床号错误•13.换错吊水•14.发错口服药实习护士发生护理差错缺陷情况•本科生(占15.79%),大专生人(占84.21%)。•---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。•未严格执行三查七对与自信独立做事•----------------被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。•实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验,操作熟练度有所提高,带教老师亦有所松懈,也会导致出错。•静脉推注的药打成肌肉注射;病人问的问题不懂装懂。•----------------给予病人不正确甚至错误的健康教育及相关护理指导。•工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。•①手把手的教，以实习护士看为主，•②放手不放眼，以实习护士做为主，③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）放手又放眼“三步曲”带教倾注真情，改善独生子女自我意识配置液体序号五常法管理固定床号长期输液加床输液新入院输液时间用药配置液体序号分区摆放更换液体药品核查关键关键点核查环节摆药核查配药核查换液核查巡视核查拔针核查更换液体患者核查关键关键点三查七对反问核查式巡视病人，不是巡视病房。巡视的目的是关心病人，观察病情，及时处理，同时关注护理质量。输液巡视有质量的巡视护理实习护士巡视责任护士巡视护士长巡视夜班护士巡视质量督导巡视与老师一起了解病情，不懂及时请教老师特殊病人要看护理指引及向老师学习，尽量与老师一同巡视独立处理病人的治发现异常情况，及时报告老师对自己所负责的病人做到到心中有数对于正在进行的治疗护理部位要注意查看，掌握各种治疗护理的不良反应要特别重视病人的不适反映和精神状况确定重病人及有特殊治疗病人（特殊情况）需要巡视时限对所有正在进行治疗及置管（管道）病人查看局部及病人反应对病人的异常行为及入睡有问题病人认真观察对于重患、特殊病人认真观察病人状况，了解责任护士护理质量及效果，达到及时了解、修正、指导病人及护士的作用做到使病人及家属放心及得到重视和安抚的效应，发现护理效果不好，或有问题的病人及时报告医生或请会诊对危重或特殊病人进行护理效果的巡视了解检查变成对病人的关心和对护士的专业支持护士长五查房制度上午治疗高峰阶段巡视病房，重点了解患者的心理状况，检查治疗、护理、健康教育执行情况及病房管理质量。时间用在哪里，你的结果就在哪里20%的重要工作要用80%的时间保证完成时间管理我们不缺少学习缺少练习（不用于到实践中就等于白学）专家是持续学习出来的（看似简单，先试试再说）每天进步1%一年之后365%总会有质变的一天最有效的学习方式就是“做”（“听”能吸收２0％；“说”能吸收５0％；“做”要吸收７0％）学习管理•输液太多容易出错，医生、药师指导有没有效控制用药？•相同用药性能、多种用药名称、剂量分型是否有更好的辨识方法？•太多的小剂量输液能否更方便护士控制滴速？思考•高危时段的护士长及时调配与高效管控能力•把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节•提升巡视质量，做到过程管控•增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关键操作指导及验证•培养带教老师的责任及荣誉感建议观念决定一切细节决定成败细节做到了极致就是精品风险管理落实到每一个操作细节中