22营养不良

PROTEIN-ENERGYMALNUTRITION(PEM)蛋白质-能量营养不良重庆医科大学儿科学院儿童保健教研室李廷玉1乡村医生培训营养不良新定义•营养不良（malnutrition）新定义：传统的营养不良主要指营养不足，营养不良新定义应包括营养缺乏（undernutrition）和营养过剩（overnutrition）或营养失衡的总称。•此定义的内涵是强调超重和肥胖也是营养不良疾病，必须高度重视。2乡村医生培训流行病学•全球主要存在四大营养缺乏性疾病包括蛋白质-能量营养不良、铁缺乏症、维生素A缺乏症、碘缺乏症。•其中在我国患有营养不足的五岁以下儿童人口高达１２５０万，仅次于印度，居全世界第二位。５岁以下儿童生长发育迟缓率为１０％左右，低体重率约为７％，维生素A缺乏和边缘型缺乏分别为11.7%和39%，贫血患病率达22％，尤其是贫困乡村地区贫血患病率高达46%，且城乡差别巨大。3乡村医生培训4流行病学乡村医生培训WHO，2008年1990年至2006年(970万）之间5岁以下儿童死亡率下降近1/4(ARI)(腹泻)围产期HIV麻疹疟疾其他18%15%40%营养不良33%23.5%5.4%8.3%3.9%5乡村医生培训定义PEM定义PEM是由于缺乏能量和（或）蛋白质所致的一种营养缺乏症，主要见于3岁以下婴幼儿，特征为体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常，常伴多种微量营养素缺乏。6乡村医生培训•PEM常伴多种微量营养素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等后果，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。7乡村医生培训8乡村医生培训营养不良食物摄入不足或不充分食物吸收不足食物供给不足饮食习惯不良foodfaddism精神因素代谢异常疾病病因9乡村医生培训→负氮平衡→总蛋白↓→胶体渗透压↓蛋白质不足病理、生理改变白蛋白↓酶功能↓→代谢低下Ig↓→免疫低下10乡村医生培训→水肿能量不足→糖原消耗→低血糖相对总水量↑→水电解质紊乱脂肪消耗→血胆固醇↓→肝细胞营养不良→细胞内K+到细胞外↓低渗状态↓肾浓缩功能↓↓尿量↑比重↓11乡村医生培训糖原消耗→低血糖→营养素缺乏组织器官功能障碍膳食供给不足(原发)疾病(继发)↓↑↓组织器官功能改变↓形态改变→体内贮存下降→组织营养不足12乡村医生培训生化改变↑胸腺、淋巴组织萎缩,Ig↓抑制与烦闹不安便秘或腹泻、纳差血压下降，脉细弱13乡村医生培训组织器官功能障碍临床表现（重度）轻中度营养不良没有明显症状和体征生长曲线监测是发现早期营养不良最重要的工具体重不增（能量不足）→体重下降→-2SD发生偏离长期、严重→身长不增、或缓慢。皮下脂肪厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。皮下脂肪消耗的顺序先是腹部，其次为躯干、臀部、四肢、最后为面颊。14乡村医生培训临床类型（重度）消瘦型能量供应不足为主浮肿型蛋白质供应不足为主消瘦-浮肿型介于两者之间15乡村医生培训16乡村医生培训17乡村医生培训诊断标准诊断营养不良的基本测量指标为身长和体重。5岁以下儿童营养不良的分型和分度如下。18乡村医生培训W/age中位数-2SD中度:W/age中位数-(2SD～3SD)重度:W/age中位数-3SD低体重Underweight19乡村医生培训L/age中位数-2SD中度:L/age中位数-(2SD～3SD)重度:L/age中位数-3SD生长迟缓Stunting20乡村医生培训W/L中位数-2SD中度:W/L中位数-(2SD～3SD)重度:W/L中位数-3SD消瘦Wasting21乡村医生培训在同一个儿童上述分型和分度可不一致，可是其中任一型和度的组合。人体测量并不能代表机体功能的测定，应避免仅用个人身体的大小来评价营养状况,应考虑其他因素,如遗传。人体测量方法用于营养评价结论应谨慎。注意乡村医生培训PEM常见实验室检查指标*血生化指标意义血红蛋白，红细胞计数，平均红细胞体积；平均红细胞血红蛋白；平均红细胞血红蛋白浓度（MCV，MCH，MCHC）脱水和贫血程度；贫血类型（铁缺乏；叶酸和维生素B12缺乏；溶血；疟疾）血糖低血糖症电解质和酸碱平衡钠低钠血症；脱水类型钾低钾血症氯，pH，碳酸氢盐代谢性碱中毒或代谢性酸中毒总蛋白，转铁蛋白，（前）白蛋白蛋白缺乏程度肌酐肾功能C反应蛋白（CRP），淋巴细胞计数，血清学，厚/薄血涂片细菌、病毒感染或疟疾大便检查寄生虫、*MullerO,KrawinkelM:Malnutritionandhealthindevelopingcountries,CMAJ,2006173(3):279–286.2005CanadianMedicalAssociation.Reprintedwithpermissionofthepublisher23乡村医生培训住院重度营养不良的治疗住院重度营养不良儿童治疗时间表**WorldHealthOrganization:Managementofseveremalnutrition:amanualforphysiciansandotherseniorhealthcareworkers,Geneva,1999,WorldHealthOrganization24乡村医生培训整个治疗分3个阶段：1.第一阶段：调整机体内环境问题处理低体温保暖；监测体温低血糖症监测血糖；口服（或静脉）葡萄糖脱水口服补液（低钠、低钾）纠正脱水微量营养素缺乏补充铜、锌、铁、叶酸、多种维生素感染抗生素、抗疟治疗，即使无典型临床症状电解质失衡补充充足的钾和镁初始营养保持低蛋白质和容量负荷组织恢复营养支持高能量密度、高蛋白、含所有基本营养素，易于吞咽和消化的饮食刺激通过精神运动刺激预防饥饿产生的长期的社会心理效应预防复发尽早寻找导致蛋白质-能量营养不良的原因，预防应包括家庭和社区的共同参与25乡村医生培训2.第二阶段：纠正微量营养素的缺乏营养素开始/持续时间补充剂量*维生素A第一天12月：200000IU；6～12月：100000IU；0～5月：50000IU；叶酸第一天5mg/d至少持续到2周1mg/d锌至少持续到2周2mg/d铜至少持续到2周0.3mg/kg/d铁+至少持续到2周3mg/kg/d*最近1个月内未补充维生素A的患儿+仅在体重开始增加时补充电解质/矿物质/维生素联合对严重营养不良患儿的治疗是有效的，可替代电解质/矿物质溶液和叶酸的补充，但在第一天仍应该给予大剂量维生素A和叶酸的补充，并在体重开始增加时补充铁剂26乡村医生培训27时间（天）频率ml/（kg·次）ml/（kg·d）1～22小时/次111303～53小时/次161306～74小时/次22130儿童牛奶每天补充量推荐表开始喂养开始喂养在病情稳定阶段，患儿可以进食后应马上进行喂养，给予充足的能量和蛋白质，以维持患儿基本的生理过程。1）少吃多餐低渗透压和低乳糖的食物；2）口服或鼻胃管饲喂食（禁止肠外制剂）；能量补充100kcal/（kg·d）;蛋白质1~1.5g/（kg·d）;液体130ml/（kg·d）（严重水肿时给予100ml/（kg·d）液体量包括牛奶）；3）母乳喂养的患儿，鼓励继续母乳喂养，但要确保各种营养素达到其需要量28乡村医生培训3.第三阶段：追赶性生长时间（天）频率ml/（kg·次）14小时/次1614小时/次1924小时/次22注：给予患儿22ml/kg/次之后每次增加10ml。29乡村医生培训过渡时期患儿的喂养时间及其剂量（1）过渡时期的喂养：•1）在初始的48小时采用每100ml含能量100kcal、蛋白质2.9g的牛奶进行喂养；•2）之后在连续的喂养中每次增加10ml，直至喂食后有食物剩余。大约当进食量达到30ml/（kg·次）(200ml/（kg·d）)时会出现食物剩余。•3）每4小时一次连续监测，如果呼吸频率增加幅度〉5次/分，脉搏增加幅度〉25次/分，减少每次的喂养量，30乡村医生培训（2）过渡后期的喂养：•1）每100ml含能量100kcal、蛋白质2.9g的牛奶(至少4小时/次)不限量喂食；•2）能量150～220kcal/（kg·d）；•3）蛋白质4～6g/（kg·d）；•４）母乳喂养的患儿，鼓励继续进行母乳喂养（注意：母乳并不能为生长追赶提供足够的能量和蛋白质）。31乡村医生培训（3）过渡期后评估体重增长水平的监测：•1）在每日清晨喂食前测量患儿体重；•2）每周以g/kg/d的形式计算并记录体重增长情况。如果体重增长：–A差（5g/（kg·d）），患儿需要全面的重新评估；–B中等（5～10g/（kg·d）），检查摄入需求是否得到满足，或是否有被忽视的感染；–C良好（10g/（kg·d）），继续鼓励母亲和带养者。32乡村医生培训4.其他（1）提供感官刺激和情绪上的支持温柔的呵护；一个快乐、有刺激的环境；结构化的游戏治疗，15～30min；在患儿症状好转的前提下尽早开始活动；母亲的参与（例如安抚、喂食、洗澡、游戏等）。（2）出院后的随访应教会父母或带养者：如何喂养；如何给予游戏治疗。给父母或带养者的建议：定期儿保门诊复查；确保疫苗的接种；确保每6个月一次维生素A。33乡村医生培训问题思考•什么是营养不良的新概念？•什么是PEM诊断的分度和分型？•什么是PEM的治疗原则？34乡村医生培训