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头痛(Headache)兰州大学神经病学教研室发病机制颅内病变功能性或精神性疾病全身疾病头皮、皮下组织、帽状腱膜和骨膜头颈部的血管和肌肉颅底动脉及其分支、硬脑膜动脉、颅内大静脉窦及其主要分支三叉、舌咽、迷走神经及其神经节和颈2~3神经头部的痛敏结构根据发病的缓急：急性、亚急性和慢性根据头痛的严重程度：轻度、中度和重度根据病因：原发性和继发性头痛的分类头痛的诊断原则头痛家族史、平素心境和睡眠情况头痛发病的特点先兆症状及伴发症状详细的体格检查合适的辅助检查偏头痛(migraine)是反复发作的一侧搏动性头痛它是临床常见的原发性头痛偏头痛的概念病因病因尚未完全明了，可能与下列因素有关遗传：约60%有头痛家族史。内分泌与代谢因素：女性易患，月经前期或月经来潮时易发作，妊娠期或绝经后发作减少或停止。部分食物或药物可诱发发作。其他因素：如情绪紧张、头部外伤、饥饿、睡眠障碍、气候变化、精神刺激等都与发作有一定关系。发病机制发病机制亦未明了，主要有下列几种学说血管学说—先兆症状与颅内血管收缩有关，随后由于颅内、外血管的扩张导致头痛的发生。神经血管学说—下丘脑和边缘系统的功能障碍与前驱症状有关，先兆及头痛的发生均与神经元功能障碍继发血管改变有关。神经递质—5-HT在偏头痛的发病中具有重要作用，其它神经递质亦与偏头痛的发生有关。临床表现一般特征多在儿童和青年期(10~30)发病女性多于男性有先兆症状者约为10%，恶心、呕吐、畏光或(和)畏声、倦怠等是常见的伴发症状发作频率从每周至每年1次至数次不等主要临床类型有先兆的偏头痛，又称典型偏头痛无先兆的偏头痛，又称普通型偏头痛特殊类型的偏头痛，包括眼肌麻痹型偏头痛；偏瘫型偏头痛；基底型偏头痛；晚发型偏头痛；偏头痛等位发作有先兆的偏头痛的临床表现前驱期精神症状如抑郁、欣快、不安和倦睡等神经症状如畏光、畏声、嗅觉过敏等以及厌食、腹泻、口渴等出现在发作前数小时至数日有先兆症状者占该型的60%有先兆的偏头痛的临床表现先兆期最常见为视觉先兆，其次为躯体感觉性先兆运动障碍性先兆较少先兆症状可持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛的先兆持续时间较长有先兆的偏头痛的临床表现头痛期多为一侧眶后或额颞部搏动性头痛或钻痛，可扩展至一侧头部和全头部。持续4~72小时，儿童持续2~8小时常伴有恶心、呕吐、畏光、畏声、颞动静脉突出等症状因活动或摇动头颈部而加重，睡眠后减轻有先兆的偏头痛的临床表现头痛后期头痛消退后常有疲劳、倦怠、烦躁、注意力不集中、不愉快感等症状无先兆的偏头痛的临床表现偏头痛最常见的类型前驱症状不明显先兆可为短暂而轻微的视物模糊头痛多呈搏动性，发病时为一侧，也可波及对侧或双侧交替发作特殊类型的偏头痛眼肌麻痹型偏头痛多有无先兆性偏头痛病史反复发作后出现头痛侧脑神经麻痹，动眼神经最常受累，部分病例同时累及滑车和外展神经，出现眼球运动障碍，可持续数小时至数周不等。多次发作后瘫痪可持久不愈。特殊类型的偏头痛偏瘫型偏头痛多在儿童期发病，成年期停止可为偏头痛的先兆症状可伴有偏侧麻木、失语，也可单独发生偏头痛消退后偏瘫可持续10分钟至数周不等可分二型：家族型、散发型特殊类型的偏头痛基底型偏头痛儿童和青春期女性发病较多先兆症状多为视觉症状如闪光、暗点脑干症状如眩晕、复视、眼球震颤也可出现意识模糊和跌倒发作先兆症状多持续20~30分，然后出现颈部疼痛，常伴有恶心和呕吐特殊类型的偏头痛晚发型偏头痛45岁以后发病出现反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次的神经症状基本相同持续1分钟至72小时伴有头痛发作偏头痛等位发作：多见于儿童偏头痛患者出现反复发作的眩晕、恶心、呕吐、腹痛、腹泻，周期性呕吐，肢体或(和)关节疼痛，以及情绪不稳、梦样状态等患者可无头痛发作或与头痛发作交替出现特殊类型的偏头痛国际头痛协会(1988)的诊断标准无先兆的偏头痛诊断标准：符合下述2~4项，发作至少5次以上如果不治疗，每次发作持续4~72小时具有以下特征，至少2项：单侧性；搏动性；活动被强烈抑制，甚至不敢活动；活动后头痛加重国际头痛协会(1988)的诊断标准无其他已知的类似疾病：病史和躯体的其他方面正常；无其他已知类似疾病发作期间有下列之一；恶心和呕吐；畏光和畏声国际头痛协会(1988)的诊断标准有先兆的偏头痛符合下述2项，发作至少2次具有以下特征，至少3项：有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；先兆症状持续时间60分钟；先兆症状与头痛发作间无间歇期。国际头痛协会(1988)的诊断标准具有以下特征，一项以上：病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。鉴别诊断非偏头痛性血管性头痛丛集性头痛痛性眼肌麻痹颈动脉痛治疗头痛发作期治疗轻-中度头痛：对乙酰氨基酚；或非类固醇类抗炎剂；也可选用拟肾上腺素药物中-重度头痛：麦角衍生物类；曲普坦类严重头痛：酒石酸二氢麦角胺；阿片类药物；可待因；神经安定剂症状治疗治疗头痛的预防性治疗消除或减少诱因仍有发作者可酌情给予下列药物治疗：-受体阻滞剂、钙拮抗剂、抗组织胺药物、麦角衍生物，其他药物如曲普坦类药、抗抑郁药、抗惊厥药、非类固醇抗炎药等紧张性头痛的概念紧张性头痛(tensionheadache)或紧张型头痛(tension-type,TH)，也称为肌收缩性头痛。它是慢性头痛中最常见的一种双侧枕颈部或全头部的紧缩性或压迫性头痛临床表现多在20岁左右起病，患病率随年龄增长而增加，两性均可患病，女性多见，约占75%表现为胀痛、压迫感和紧缩感、紧箍感等位于双侧枕颈部、额颞部或全头部，呈轻-中度发作性或持续性疼痛病程数日至数年不等临床表现不伴有恶心、呕吐、畏光或畏声等症状疼痛部位肌肉可有触痛或压痛点，有时牵拉头发也有疼痛头颈、肩背部肌肉有僵硬感，不易松弛，捏压该部肌肉感觉轻松和舒适多数病人有头昏、失眠、焦虑或抑郁等症状国际头痛协会(1988)诊断原则发作性TH：要求发作至少10次以上，头痛时间180d/年，15d/月有颅周肌肉疾病的发作性TH：有颅周骨和肌肉触痛和EMG活动增加无颅周肌肉疾病发作性TH：无肌肉触痛和EMG改变慢性TH：头痛时间≥180d/年，≥15d/月治疗根据病人情况给予适当治疗失眠者可给予舒乐安定、氯硝基安定有焦虑或抑郁症状可给予阿米替林、百忧解、左洛复或每舒郁等对乙酰氨基酚和非类固醇性抗炎剂对缓解疼痛有益低颅压性头痛的概念低颅压性头痛(intracranialhypotensionheadache)是指脑脊液压力降低(70mmH20)所致的头痛。临床表现可见于各种年龄，原发性多见于体弱女性，继发性无明显性别差异头痛以枕、额部多见，呈缓慢加重的轻-中度钝痛或搏动样疼痛与体位变化关系明显，立位时加重、卧位减轻或消失常伴有恶心、呕吐、眩晕、耳鸣、颈僵和视物模糊诊断原则根据典型临床表现，特别是具有体位性头痛的特点者可疑诊头颅CT/MRI或同位素脑池扫描可明确病因，显示低颅压征象或CSF渗漏部位必要时做腰椎穿刺检查，CSF压力降低(70mmH20)或测不出治疗原则病因治疗：控制感染、纠正脱水和糖尿病酮症酸中毒等对症治疗：卧床休息、补液、穿紧身裤和束腹带，适当镇静特殊治疗：硬膜外血贴疗法；咖啡因治疗谢谢！