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精神科暴力管理技能与技巧理论及操作一.暴力行为的概念二.暴力行为的风险评估三.暴力行为防范与处理四.精神科暴力行为特点及护理五.精神科护患沟通技巧六.精神科约束保护的应用七.精神科防暴技能技巧指精神病患者直接伤害另一个人的躯体或破坏某一物体的攻击性行为。医院工作场所暴力：WHO定义医疗卫生人员在其工作场所受到辱骂，威胁和攻击→安全、幸福、健康挑战。北美护理诊断：个体对自己或他人做出伤害行为心理暴力口头辱骂、污辱威胁和言语骚扰身体暴力打、踢、推、咬、性骚扰一.暴力行为的概念香港医管局（2005）：任何雇员于工作环境遭受不礼貌对待、威胁或袭击等暴力事故、及可能威胁雇员安全、身体及心理健全或健康的明显或潜在因素。英国皇家护理学院：任何人士因其工作而受到口头滋扰和恐吓（包括性别和种族等），继而可能演变成实际行为，从而引起受害人受到情绪困扰，或受武器威吓达到某种程度的伤害或死亡。一.暴力行为的概念暴力行为的种类语言暴力：谩骂威胁讥讽嘲笑肢体暴力：抓打踢咬吐口水破坏公物精神暴力：训斥冷漠过度役使各种手法的心理和情感虐待暴力攻击距离及行为爆发时表现形式距离表现形式贴身距离咬，肘击，膝盖踢，抓头发，掐脖子，自残短距离拳打，指插，抓、拉、扯中等距离脚踢，扑打，吐口水长距离飞踢，用东西砸，物件/武器非接触距离扔东西暴力患者情绪变化过程影响暴力行为出现的因素患者因素有前科有精神病性症状有自伤、自杀史躁狂发作依从性差，不看医生药物滥用面子问题被歧视感工作人员因素：性别年龄态度缺乏经验不了解病情资源没有足够的训练个人因素暴力行为的攻击特点1.危险性2.破坏性3.可预测性:前驱期4.时间特点:急性期入院一周内64.3%;一般伤害70.5%在白班；严重伤害则在夜班占66.7%。5.地点:病房内尤其是重症室(一级病房内)暴力行为攻击的对象•医生•护士:达到50%以上•患者二.暴力行为的风险评估1.行为方面：活动量增加，情绪激动，握拳等2.语言方面：有攻击及敌意的言词，妄想性言语等3.情感方面：紧张，目露凶光，焦虑，易激惹等4.意识方面：思维紊乱，定向力缺乏等二、暴力行为的风险评估暴力的评估内容一般情况：1.意识状态2.与周围的接触3.患者的日常生活精神症状：1.认知方面：错觉、幻觉、妄想、自知力2.情绪方面个性特征：个性、性格、心理应对方式诱发因素：危险物品、药物治疗过程中的危险因素、护理人员素质和水平暴力行为护理风险评估表•湖州市第三人民医院精神病人暴力行为护理风险评估表.doc•攻击风险因素评估量表.doc如何对精神科暴力进行评估访谈法（注意访谈的技巧，方式，环境及时间等）观察法（表情，眼神，姿势，说话等）病历和文献回顾量表测量在下列情况下，你会比较危险单独无支持同事不知道你在哪里受攻击时不能呼救无路可逃不知道自己该作何反应不知道工作机构的处理方法从不考虑如何应对三、暴力行为防范与处理1234环境与物品的安全管理合理使用人力资源重视自我防护训练有效的药物治疗建立治疗性人际关系5暴力行为的防范保持警觉，留心观察与评估保持警觉，留心观察与评估患者是否有暴力征兆？是否有实时危险？是否受到攻击？立即离开现场并寻求支援小组方法处理继续安抚暴力者提供安静环境需要时约束患者并注射药物记录并报告集体讨论离开现场或保持安全距离和安全姿势继续安抚暴力者提供安静的环境需要时约束患者并注射药物记录及报告保持安全距离安抚暴力者提供安静的环境继续评估记录及报告没有或未能察觉没有或未能察觉情况改变情况改变情况改变情况改变有有有有有有没有没有没有没有情况改变情况改变情况改变情况改变保持警觉，留心观察与评估保持警觉，留心观察与评估患者是否有暴力征兆？是否有实时危险？是否受到攻击？立即离开现场并寻求支援小组方法处理继续安抚暴力者提供安静环境需要时约束患者并注射药物记录并报告集体讨论离开现场或保持安全距离和安全姿势继续安抚暴力者提供安静的环境需要时约束患者并注射药物记录及报告保持安全距离安抚暴力者提供安静的环境继续评估记录及报告没有或未能察觉没有或未能察觉情况改变情况改变情况改变情况改变有有有有有有没有没有没有没有情况改变情况改变情况改变情况改变暴力行为的处理流程暴力行为处理方法（一）工作人员的态度Youcando诚实，直截了当，坦率但不过份友好要令患者感到你在为他提供帮助并正在解决他们的问题重视基本需要：如一杯水，一张纸巾表现出乐于接受的态度Youcan’tdo对患者撒谎，不兑现承诺表现出对患者的问题不感兴趣/冷淡对患者表现出敌对的态度暴力行为处理方法（二）保持冷静保持距离保持说话，确定自己的非言语沟通不是侵犯性的控制行动要有默契移走潜在的武器疏散旁观者疏散无助者不在角位想好如何求救暴力行为处理方法——注意点事后解释完善报告集体讨论四、精神科暴力行为特点及护理1234幻觉情绪不稳定精神活动处于兴奋期思维障碍对所患疾病认识不正确5精神分裂症患者暴力行为的相关症状精神分裂症患者暴力行为的护理•1.评估危险因素•2.掌握病情•3.提供安全环境•4.针对不同症状患者给予不同护理•被害妄想•表情发呆•不合作者•抑郁症患者暴力行为的相关症状•1.抑郁心境•2.丧失兴趣•3.自我评价低•4.精力丧失抑郁症患者暴力行为的护理•1.做好患者的基础护理•2.做好患者的自杀风险评估•3.保证患者的安全和环境的安全•4.严格执行护理巡视制度•5.严格交接班制度•6.建立良好的人际关系•7.耐心倾听患者诉说•8.向患者表示关心•9.利用社会支持系统躁狂症与暴力行为的相关症状•1.心境高涨•2.精神运动性兴奋躁狂症与暴力行为的护理•1.合理安排患者的作息•2.鼓励患者参与病房活动•3.建立良好的人际关系和最佳的沟通技巧•4.提供良好的环境•5.正确应对过激言过言行•6.引导患者学会控制•7.加强临床护理观察•8.积极防范精神科暴力行为的事后评估•护士：恐惧、委屈、焦虑、转岗••患者：后悔、自责、不满•家属：不满、担心、希望尽快控制症状•医生：希望加强评估精神科暴力行为的事后评估如何帮助护士处理暴力伤害后的情绪？研究表明护士在护理患者过程中受暴力伤害的概率最大，尤其是心理伤害最为突出。当暴力发生后，要给予充分的理解、精神和物质上的安慰，支持。支持性心理治疗集体晤谈什么叫集体晤谈？是一种系统的，通过交谈来减轻压力，支持性团体治疗，同时也是一种提供心理服务的方式。如何实施？安静的环境强调保密性。确定和理解所面临的问题沟通、交流提出建设性建议五、精神科护患沟通技巧1.语言性沟通2.非语言沟通一、沟通的类型决定人第一印象的55387定律服饰外表•55%表情声音•38%谈话内容•7%四种距离圈公共社交私人亲密自我0·46米0·46～1·22米1·22～3·66米3·66米以上肢体语言表情距离接触仪表非语言性沟通技巧影响沟通的因素和阻碍有效沟通的因素（一）影响沟通的因素1.感觉/知觉2.价值观3.年龄和生长发育水平4.智力水平5.情绪因素6.身体因素7.社会文化背景8.空间和领地9.角色和关系10.环境因素察看（一）如果说“耳听为虚”，需要沟通，那么，“眼见为实”是“真的”吗？要不要沟通？一张图片一个动物但是旋转90度就成了两个动物察看（二）“节约时间的暗示”斯坦福心理学家罗杰·谢泼德创作你都看到了什么（二）阻碍有效沟通的因素1.改变话题2.陈述个人的观点和意见3.告诉病人他们应该如何去感觉4.提供错误的或不恰当的再保证5.快速下结论或者提供解决问题的方法6.不恰当地使用医疗事实7.表示不赞成8.当有正当理由时，也不表示赞许（一）促进有效沟通的原则1.真诚2.尊重他人3.同理他人4.给予温暖5.自我暴露七、促进有效沟通的原则和技巧自我暴露的定义：在自愿的情境下，将纯属个人的、重要的、真实的内心所隐藏的一切向别人吐露的历程。约哈里窗：将人的自我分成四扇窗，用来探讨自我暴露和人际关系之间的关联。（1）开放我：其大小表示自我暴露的程度（2）盲目我（3）隐藏我（4）未知我开放我盲目我隐藏我未知我约哈里窗自己知道自己不知道他人知道他人不知沟通之窗沟通时怎样利用沟通之窗？不知道知道盲目区知道开放区未知区不知道隐藏区别人自己相互尊重共同交流虚心听取认真回应开诚布公实话实说相互尊重共同探讨美国著名社会心理学家约瑟夫和哈里对如何提高人际交往成功的效率,提出了一个名为“约哈里窗户”的理论自我暴露的意义：（1）增进彼此间的了解（2）加深自我了解（3）充分发挥个体的潜能1.语言技巧2.倾听技巧3.沉默技巧4.触摸技巧5.在沟通中把重点放在他人的身上6.沟通时注意观察病人-关注7.神入(empathy)（同感心)8.机密性保障9.提供有助于沟通的环境10.治疗性的会谈技巧11.与特殊病人的沟通技巧（二）促进有效沟通的技巧与精神病人的沟通技巧（1）与发怒病人的沟通技巧（2）与哭泣病人的沟通技巧（3）与抑郁病人的沟通技巧（4）与感知觉障碍病人的沟通技巧（5）与要求过高病人的沟通技巧（6）与不合作病人的沟通技巧与发怒病人的沟通技巧：倾听、接受、理解、帮助与哭泣病人的沟通技巧：宣泄、独处、陪伴、安抚、鼓励与抑郁病人的沟通技巧：观察、注意、关心、重视与有缺陷病人的沟通技巧：关心、气氛、方法与不合作病人的沟通技巧：“请尽量说说您的看法、听您一说确实有问题存在”与要求过高病人的沟通技巧“不过，我有这样的想法。”这是沟通吗？有效吗？•我已经跟他讲了，听不听我怎么知道！？•这个人没法交，什么事儿都是他对。•病人就是这样，越跟他近乎，他越黏糊你。•哪个病人象他！他不尊重我，我怎么会尊重他！•发错药是医生开方的毛病，为什么不找他！？•什么检查，不就是挑毛病嘛！这是沟通障碍沟通，为什么沟而不通----患者投诉1.一位半封闭精神科病人说我住院两天了，棉被又硬又薄不够暖，问医生，“去找护士！”；问护士，护士说很忙，让我找工人（保洁工）；找保洁工说没有棉被了。今天我衣服脏了，想换一下，但护士说：“要按规定时间换。”我觉得很不满意而向院办投诉。劝说不合作患者接受治疗案例：女，38岁，双相障碍，本次因抑郁半个月、拒食3天，由丈夫陪伴来住院。愿意服药治疗，但拒绝进食和输液，理由是正在“避谷”，并保证1周后一定进食。检查发现其明显消瘦，血糖及血钾低。由于患者拒绝进食，医生初步进行劝说无效，医嘱鼻饲和输液，但患者极不合作在约束下进行输液。患者在短暂反抗后被动地合作。次日清晨5点患者在厕所自杀引发了医疗纠纷。分析本案例的治疗决策和执行措施均没有明显的错误••问题是出在沟通••沟通的关键是深入了解、理解患者愿意服药治疗•却拒绝进食以下问题供讨论•1．患者“避谷”是某种精神症状还是一般的•保健信念？•2．深入了解患者“避谷”的确切内容有何意•义？（完全绝食还是可以喝饮料）•3．除了强迫鼻饲和约束下输液以外，有无可•替代的方式来纠正患者的低血糖及低血钾。•4．患者愿意服药治疗说明了什么问题？•5．患者自杀的原因可能有哪些？•6．你对这个案例有哪些具体感受？如何把握临床护理中与病人沟通的契机尊重病人是沟通的基础沟通要抓住、抓准机会与不同文化层的病人沟通要抓住不同的契机探视时间是与病人沟通的良好契机一个根本1个根本诚信、尊重、同情、耐心2个技巧护患沟通技巧倾听介绍3个掌握病情、治疗情况和检查结果医疗费用社会心理状况一个根本4个留意患者情绪对沟通的感受对病情的认知自身情绪5个避免护患沟通技巧避免强求易刺激语言过多专业词汇刻意改变其观点压抑患者情绪。6种方式针对性沟通交换对方沟通集体沟通书面沟通协调统一沟通实物对照沟通。六.精神科约束保护的应用脱身法七.精神科防暴技能技巧一、单手抓腕及单手被双手抓腕动作要领：防暴视屏\照片1001.mp4被抓手握紧拳头，拳眼向上，并以肘为支点，用上臂带动前臂及拳头，迅速向对方拇指斜上方法力。被抓手握紧拳，拳眼向上，上身略前倾，头略低，另一手从上方与