45多重耐药菌与抗菌药物合理使用

多重耐药菌与抗菌素合理使用目前细菌耐药状况1抗菌药物合理应用2菌培标本送检与诊疗3主要内容多重耐药菌预防控制4一、目前细菌耐药状况目前多重耐药菌对大环类脂耐药的肺炎链球菌耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）耐万古霉素肠球菌（VRE）耐碳青霉烯铜绿、鲍曼ESBL大肠杆菌、肺克多重耐药结核分支杆菌NDM-1菌株（大肠、肺克、鲍曼、屎肠球菌）屎肠球菌鲍曼不动2010.11.7卫生部办NDM-1诊断技术研讨会进行NDM-1细菌的流行状况调查多重耐药菌与抗菌药物附加损害相关MRSAVRE产ESBLs菌株MDR铜绿假单胞菌MDR不动杆菌难辨梭状芽孢杆菌四代头孢菌素(头孢吡肟)碳青霉烯类(亚胺培南/美罗培南)三代头孢菌素喹诺酮哌拉西林/他唑巴坦的使用与上述耐药菌株发生相关细菌耐药的主要机制灭活酶产生抗生素靶位点改变孔蛋白改变，细胞壁/膜通透性改变金黄色葡萄球菌苯唑西林R头孢唑林R利福平R左氧氟沙星R氨苄西林/舒巴坦R复方新诺明R红霉素R克林霉素R庆大霉素R万古霉素S大肠埃希菌阿米卡星R头孢他啶R头孢匹肟R左氧氟沙星R哌拉西林/他唑巴坦R复方新诺明R四环素R亚胺培南S铜绿假单胞菌阿米卡星R头孢他啶R头孢匹肟R左氧氟沙星R哌拉西林/他唑巴坦R复方新诺明R四环素R亚胺培南R多粘菌素S鲍曼不动杆菌阿米卡星R头孢他啶R头孢匹肟R左氧氟沙星R哌拉西林/他唑巴坦R复方新诺明R四环素R亚胺培南R多粘菌素S分离的铜绿假单胞菌对泰能和头孢他啶的耐药趋势鲍曼不动杆菌耐药趋势26.00%37.00%42.00%51.00%59.00%66.00%2.00%8.00%6.00%19.00%21.00%28.00%0.00%10.00%20.00%30.00%40.00%50.00%60.00%70.00%80.00%040506070809耐环丙沙星耐亚胺培南年010203040506070R％哌拉西林哌拉/他唑巴坦哌酮/舒巴坦头孢他啶头孢吡肟亚胺培南庆大霉素阿米卡星环丙沙星左氧沙星铜绿假单胞菌和鲍氏不动杆菌对不同药物的耐药率（R％）2010耐药速度快多重耐药广泛耐药细菌耐药现状细菌耐药形势严峻对有效抗菌药物耐药难治，患者死亡率高在ICU病房流行严重存在医院环境、社区卫生部高度重视卫办医发[2008]130号文件关于加强多重耐药菌医院感染控制工作的通知卫办医发[2009]38号文件（170三甲医院哨点）要求开展临床微生物检测和细菌耐药性监测《产NDM-1泛耐药肠杆菌科细菌感染诊疗指南》（2010、10试行版）《卫生部关于开展产NDM-1泛耐药菌流行状况调查的通知》抗菌药物管理相关规定《抗菌药物分级管理规定》《抗菌药物临床应用指导原则》【2004】《抗菌药物指导原则实施细则》《处方管理暂行规定》（省【2007】112号）《关于进一步加强药品管理的实施方案》《关于进一步落实合理使用抗菌药物的管理规定》（省医行【2009】14号）今年世界卫生日主题“抵御耐药性----今天不采取行动，明天就无药可用”二、抗菌药物合理应用我国医疗机构抗菌药物使用状况2002年对178家医院住院病人抗菌药物横断面调查，使用率为56.93%。国外发达国家医院的报道25%-40%WHO调查结果显示国际平均值约为30％我国抗菌药物使用强度情况WHO推荐药物应用日处方协定剂量计算：（defineddailydoses,DDD）2007年我国121家医院76DDD/100人/天（平均每天100名住院患者消耗76份抗菌药）近几年最大167.3DDD，最小24.6DDD欧洲15个国家2002年21DDD/100人/天年度医院数中位值DDD/100人天使用抗菌药物品种数2005年度83家86.01532006年度116家72.11412007年度121家76.0149各年度抗菌药物使用强度比（全国抗菌药物临床应用监测网）原因不明治疗失败过度使用抗菌药物细菌耐药率增加，导致治疗失败、病死率上升抗菌药无针对性疗效不佳或无效菌群失调不良反应致残致死痛苦抗菌药物不合理应用与危害控制抗菌药物不合理使用的对策控制源头：加强药品研发和生产环节管理控制流通：流通环节处方与非处方药品管理控制应用：医疗机构抗菌药物临床应用管理加强农业、养殖业管理严格执行抗菌药物临床应用指导原则第一部分抗菌药物临床应用基本原则1）有无指征应用抗菌药物2）正确选药品种给药方案第二部分抗菌药物临床应用的管理1）分级管理原则2）病原微生物监测3）管理与监督第三部分各类抗菌药物的适应症和注意事项第四部分各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理通知》加强围手术期抗菌药物预防应用的管理加强对氟喹诺酮药物临床应用的管理严格按照抗菌药物分级管理制度规定，加强抗菌药物临床应用的管理加强对抗菌药物的应用指导和监督《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》严格控制Ⅰ类切口手术预防用药，加强围手术期抗菌药物预防应用的管理严格控制氟喹诺酮药物临床应用的管理严格执行抗菌药物分级管理制度加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制围手术期抗菌药物预防使用规定切口术前术中术后Ⅰ类切口术前30分钟或术前2小时，初次使用抗菌药物手术时间＞3小时或术中出血量＞1500ml不使用抗菌药物或24小时内停药Ⅱ类切口48小时内停药Ⅲ类切口3-7天内停药常见手术预防用抗菌药物表手术部位抗菌药物选择头颈外科手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素+甲硝唑心脏手术第一、二代头孢菌素神经外科手术第一、二代头孢菌素，头孢曲松血管外科手术第一代头孢菌素乳房手术第一代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素应用植入物或假体的手术第一、二代头孢菌素骨科手术(包括用螺钉、钢板、金属、关节置换)第一、二代头孢菌素手术部位抗菌药物选择胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素；头孢曲松胃十二指肠手术第二代头孢菌素胆道手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松，头孢哌酮，头孢哌酮／舒巴坦阑尾手术第二代头孢菌素或头孢噻肟；+甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑泌尿外科手术第二代头孢菌素；环丙沙星妇产科手术第二代头孢菌素或头孢曲松或头孢噻肟；+甲硝唑《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》严格控制氟喹诺酮药物临床应用的管理加强氟喹诺酮类药物临床应用管理严格控制临床应用指征，控制使用品种数量消化系统感染，社区获得性呼吸系统感染、泌尿系统感染药物试验结果或本地区细菌耐药监测选用控制氟喹诺酮类作为外科围手术期预防用药《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》严格执行抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度第一线药物（非限制使用）安全、有效、对细菌耐药性影响较小、价格便宜第二线药物（限制使用）疗效、安全性、价格有局限性，细菌易耐药第三线药物（特殊使用）不良反应明显，临床需要倍加保护，避免细菌过产生耐药；新上市的；疗效或安全性临床资少，价格较贵38号文件规定特殊使用类别的抗菌药物分类三线抗菌药物（特殊使用）第四代头孢菌素头孢吡肟、头孢匹罗、头孢噻利等碳青霉稀类亚胺培南/西司他丁、美罗培南、帕尼培南/倍他米隆、比阿培南等多肽类万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁抗真菌类卡泊芬净、米卡芬净、伊曲康唑、伏立康唑、两性霉素B含脂制剂抗菌药物分级管理制度实施第一线药物（非限制使用）病房临床医师处方第二线药物（限制使用）主治及以上职称处方第三线药物（特殊使用）高级职称医师处方使用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，指定人员会诊同意后，有相应处方权医师开具处方门诊医师不得开具特殊抗菌药物处方会诊人员由具有抗菌药物临床应用经验的感染性疾病科、呼吸科、重症医学科等具有高级技术职称医师和感染专业临床药师担任掌握联合应用指征联合应用指征：一线医师：单一抗生素类药物二线医师：二联抗生素类药物，科主任：三联以上抗生素类药物使用二联及二联以上抗生素或三线抗生药物必须将用药理学依据详细记入病程急、住、进修生：用非限制类抗生素专科专家门诊：一、二线抗菌药物，普通门急诊：单一抗生素药物，专家门诊：用两联，不用三联以上门诊处方不得使用三线抗菌药物。专项整治实施方案住院患者抗菌药物使用率＜60%门诊患者抗菌药物使用率＜20%抗菌药物使用强度40DDD一下Ⅰ类切口患者预防用药＜30%《关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》加强临床微生物监测与细菌耐药监测，建立抗菌药物临床应用预警机制痰84%其他0%血11%尿液2%大便0%分泌物3%20010年共送检标本46000份标本病原菌血凝固酶阴性葡萄球菌、大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、肠球菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌尿大肠埃希菌、肠球菌、棒状杆菌、弗劳地枸橼酸杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、念珠菌、等痰铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌、大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、金黄色葡萄球菌、凝固酶阴性葡萄球菌、念珠菌等。大便念珠菌等感染患者标本送检率＞50%使用抗菌素患者标本送检率＞30%020040060080010001200粪肠球菌肺炎链球菌屎肠球菌溶血葡萄球菌表皮葡萄球菌阴沟肠杆菌鲍曼不动杆菌肺炎克雷伯菌金黄色葡萄球菌铜绿假单胞大肠埃希菌病原菌分布铜绿假单胞菌耐药趋势010203040501999年2001年2003年2005年2007年哌拉西林头孢哌酮头孢他啶头孢吡肟氨曲南庆大霉素环丙沙星亚胺培南（全国细菌耐药监测网）耐亚胺培南比例在30％以上，欧洲在10％左右。2005-2010年CHINET耐药监测肺炎克雷伯菌对碳青霉烯类的耐药率（%）0.40.60.80.30.60.41.11.32.937.98.50123456789亚胺培南美罗培南抗菌药物耐药率（％）20052006200720082009201010409株金黄色葡萄球菌对常用抗菌药物的耐药率0031.854.456.156.458.559.260627182.3020406080100耐药率(%)万古霉素替考拉宁利福平苯唑西林头孢曲松左氧沙星头孢西丁头孢呋辛头孢唑啉庆大霉素克林霉素红霉素定期统计分析多重耐药菌监测情况多重耐药菌耐药趋势细菌耐药趋势发出用药预警信息主要目标细菌耐药率超过30%预警主要目标细菌耐药率超过40%慎重主要目标细菌耐药率超过50%药敏主要目标细菌耐药率超过75%暂停追踪细菌耐药状况药敏试验的抗菌素品种50%临床使用前20种抗菌素，药敏报告药物10种报告相同抗菌药物如：药敏报告亚胺培南培是临床正在使用亚胺培南报告同类或等效抗菌药物如：大肠杆菌：头孢噻肟和头孢曲松（等效互推）鲍曼不动：四环素敏感，替加环素敏感粪肠球菌：氨苄西林S，阿莫西林敏感药敏试验的抗菌素品种50%头孢替坦头孢美唑（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟拉氧头孢（同类耐药机制相同互推）青霉素s磺苄西林（青霉素敏感时等效互推）头孢替坦头孢西丁（同类耐药机制相同互推）头孢噻肟头孢地尼（同类耐药机制相同互推）美国实验室标准化研究所CLSI《抗菌药物临床应用管理办法》医师进行抗菌药物临床应用相关法规培训考核合格,获得抗菌药物处方权药师经培训考核合格，获得抗菌药物调剂资格中级以上专业技术职务医师，考核合格，授予使用限制抗菌药物处方权高级专业技术职务医师，培训考核合格，授予使用特殊抗菌药物处方权紧急情况下，医师越级使用抗菌药物，处方量应当限于1天用量抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权限制处方权后，仍连续出现2次以上超常处方且无正当理由，取消抗菌药物处方权以下情况者取消抗菌药物处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的（二）未按照规定开具抗菌药物处方造成严重后果（三）未按照规定使用抗菌药物致严重后果（四）开具抗菌药物处方牟取私利的三、病原菌检测与感染疾病诊疗细菌培养标本送检与医院感染诊疗关系某三级医院对1232名住院患者的横断面调查感控更加有效找到病原菌正确标本采集和运送准确的病原学诊断针对性病原学治疗有效预防医院感染不合格标本带来的后果标本不合格结果不准确诊断错误治疗错误合格的标本来自病变部位不受污染且新鲜未使用抗菌药物注意事项：未使