妇女围绝经期内分泌变化与生殖健康

妇女围绝经期内分泌变化与生殖健康苏州大学附属一院徐建英前言21世纪是一个科学技术高度发展的时代，也是人类对健康需求向更高层次不断发展的阶段。近年来随着妇女保健事业的迅速发展，2015年“人人享有生殖保健服务”已成为全球的行动目标。生殖健康新概念生殖健康是指在生命所有阶段的生殖功能和过程中的身体、心理和社会适应的完好状态，而不仅仅是没有疾病和虚弱。---WHO1994-04。生殖健康是人类健康的核心，涵盖了母亲安全、计划生育、性健康和儿童生存与发展等多个方面，涉及妇产科、儿科、胚胎发育学、遗传学、流行病学、社会学、心理学、伦理学等许多学科。女性一生分期幼年期、青春期、生育期、围绝经期、老年期。围绝经期保健围绝经期是妇女一生中极重要的阶段，精神、体力、心理上的压力极重，理想与事业、婚姻与家庭、社会活动与人际关系、生活方式等诸多矛盾，时时困扰。围绝经期保健围绝经期妇女围绕绝经的一段时期，卵巢功能逐渐衰退，生殖器官开始萎缩。一般始于40岁，至最后一次月经后1年，历时10余年。“围绝经期”一词，由WHO1994年提出，废弃以前“更年期”的提法。围绝经期综合征:妇女绝经前后由于性激素减少所致的一系列躯体及精神心理症状。围绝经期保健的重要性围绝经期是妇女性功能从成熟到期衰退的过渡时期，生殖系统均可发生较大的变化，若无良好的保健，可使妇女提前衰老或影响妇女的健康。自然绝经：卵巢内卵泡生理性耗竭所致绝经。人工绝经：两侧卵巢经手术切除或受放射线损坏所致绝经。围绝经期包括：绝经过渡期绝经：卵巢功能衰退，生殖能力终止。绝经后期约1/3的妇女能通过自我调节使神经内分泌功能达到新的平衡，2/3的妇女出现神经内分泌功能紊乱。女性内分泌调节下丘脑GnRH垂体FSH,LH卵巢E,P,I正反馈(+)长反馈短反馈内分泌激素周期性变化示意图卵泡期排卵黄体期卵巢周期激素水平LH雌激素孕激素FSH围绝经期的内分泌变化卵巢功能衰退，下丘脑垂体功能退化。卵泡对FSH敏感性下降，对促性腺激素刺激的抵抗性逐渐增强。绝经过渡期卵巢尚有排卵功能，早期雌激素水平呈波动状态，FSH卵巢过度刺激E，卵泡停止发育E；卵泡期延长，黄体功能不全P；LHT。FSHLHEPTGnRH围绝经期的内分泌变化雌酮E1/雌二醇E21;绝经后卵巢不分泌雌激素雌激素来源:雌激素肾上腺皮质肌肉脂肪肝、肾、脑围绝经期的内分泌变化绝经后无孕激素分泌促性腺激素绝经过度期FSH/LH1；绝经后FSH/LH1,2~3年最高水平，持续10年，然后下降。促性腺激素释放激素绝经后GnRH分泌增加与LH相平行。抑制素围绝经期下降较E2下降早、明显，绝经后水平极低。催乳激素过度期升高，绝经后下降。临床表现月经紊乱半数以上出现2~8年无排卵月经，月经周期不规则、持续时间长及月经量增多。易发生子宫内膜癌和癌前病变。绝经年龄45-55岁，平均50岁（49.5岁）。临床表现雌激素下降相关症状血管舒缩症状潮热、出汗、心悸、抑郁、紧张等。精神神经症状情绪、记忆力及认知功能症状。生殖器官和第二性征消退尿路感染、压力性尿失禁。心血管疾病易冠心病、心肌梗塞、高血压、脑血管意外；HDL↓、LDL↑、CT↑。骨质疏松骨折、骨骼压缩身材变。围绝经期生殖健康相关因素生理特点情绪精神妇科疾病肥胖减肥避孕环境污染人际关系职业压力家庭角色生殖健康围绝经期的心理、社会特点心理疲劳经常对工作、事业、人际关系、家庭角色等不断思考，感受生活很累，晨起四肢沉重，整日精神萎糜，工作效率差，感情易激动，困乏又睡不着。焦虑、悲观心理无缘故紧张、惊恐、不安；轻微不适便疑患重病，忧郁悲观。个性行为改变敏感多疑、无端心烦意乱。性心理障碍月经紊乱、性交疼痛，怀疑自己性能力等。家庭、社会因素的影响子女成家、丈夫工作繁忙、婚姻关系紧张；职位变动、下岗、退休、社会角色转换等。职业压力与保健劳逸结合与心理调节尽量避免日积月累的上班忙工作，下班忙家务，睡眠不足，身心疲惫，超负荷劳动；也应避免工作之余过度”休闲”(热衷于打牌打麻将、赌博等不健康活动)。工作１～２小时后可到户外活动或呼吸一下新鲜空气，特别是脑力劳动者，更应注意适当放松，听音乐、散步、赏花等。保证夜间充足的睡眠，每晚一般在８小时左右，在复杂的社会环境中，在成功和失败、顺利和挫折、喜悦和悲伤等等面前，学会保持心态平衡，自我调节情绪，正视现实社会。肥胖与减肥肥胖与遗传、内分泌、年龄、精神因素及饮食、活动量等有关，生活现代化的“文明病”。肥胖对卵巢功能的影响—卵泡发育、排卵障碍，月经不调、稀少、闭经，性功能障碍—性感不足、性欲丧失。减肥误区现代妇女把减肥作为追求美的一种方式，一种“时尚”，不仅肥胖妇女，有些妇女为了怕“发胖”也刻意减肥，滥服减肥药，盲目节食，甚至造成营养不良，引起相关并发症。科学减肥在于适当控制饮食，注意限制饮食中脂肪和糖的成分，增加体力活动如坚持慢跑、散步、游泳、健美操等体育活动，必要时在医生指导下应用药物、器械协助治疗肥胖。环境污染与生殖健康自然环境物理、化学、生物因素；社会环境经济、职业、文化、教育、行为；化学污染农药、洗涤剂、防腐剂、涂料等70多种。具类似激素的作用，干扰人体内分泌功能。精子数量质量下降20国家/1.5/50年青春期提前流产异位妊娠月经失调子宫内膜增生子宫内膜异位症电磁辐射污染无处不在高压线、变电站、电磁发射塔；电子产品、办公自动化设备、家用电器。影响神经、免疫、循环、生殖功能，还会诱发癌症。男性：性功能减退；女性：月经周期紊乱、危害生殖细胞、畸形、流产、婴儿智力低下。妇女常见病的防治阴道正常生态系统阴道正常菌群：乳酸杆菌、棒状杆菌、非溶血性链球菌、肠球菌、表皮葡萄球菌；加德纳菌、大肠埃希菌；消化球菌、消化链球菌、类杆菌；支原体、假丝酵母菌等。阴道正常内环境：雌激素上皮增生富含糖原乳酸杆菌乳酸PH4.5H2O2其他细菌微生物抑制杀灭阴道自净作用影响阴道生态平衡的因素:雌激素下降糖原减少pH升高不利于乳杆菌生长频繁性生活、阴道灌洗等长期应用抗生素抑制乳杆菌生长机体免疫力低下其他菌群成为优势菌群炎症妇女常见病的防治妇科感染性疾病外阴炎、阴道炎症、宫颈炎、性传播性疾病：阴道分泌物异常泡沫状、水样、糊状、脓性或凝块状，量增多伴异昧等。外阴搔痒、皮肤潮红或疱疹、溃疡。盆腔炎、附件炎、子宫炎：下腹不适、酸胀、疼痛、发热。不规则阴道出血、白带增多、尿频尿急、腹泻等。常见性病（STD）淋病：脓性白带增多、尿频尿急尿痛、下腹坠胀，涂片或培养NG（+）。尖锐湿疣：外阴搔痒、外阴阴道宫颈乳头状新生物，病菌检及HPV（+）及分型（6、11等）。非淋菌性尿道炎：阴道分泌物多、尿痛，UU（+）和/或CT（+）。梅毒：皮肤粘膜圆形或椭圆形溃疡，可自愈，低热、淋巴结肿大，USR、RPR、TPPA（+）。艾滋病：发热、乏力、全身不适、上感症状，HIV（+）。月经异常影响月经的因素精神、环境、季节、药物、内分泌、营养、肥胖、消瘦及肿瘤等。表现月经过多、经期延长、周期不规则、绝经后出血、经期下腹痛月经稀少或闭经。常见疾病功能性子宫出血、子宫肌瘤、肌腺瘤、子宫内膜息肉、子宫内膜癌、卵巢肿瘤和卵巢早衰等。防治注意月经期卫生，改变不良的生活习惯，定期到医院作妇女病常规检查，必要时应作阴道镜、宫腔镜、分段诊刮等，早期诊断及时彻底治疗相关疾病，不乱用药。妇科肿瘤发病因素至今尚未明确，多数认为可能与营养、病原体感染、癌基因、性激素及其他因素有关。预防困难仅限于阻断致癌因素对机体的影响，定期妇女病普查普治，尽量早期发现早期诊断妇科恶性肿瘤，根据临床分期及病人身体条件，进行手术、化疗、放疗、免疫治疗等综合治疗，达到提高恶性肿瘤病人的生存力和生活质量的目的。常见妇科肿瘤早期诊断子宫颈癌相关因素：人乳头瘤病毒（HPV16/18型）感染；性行为初次性行为过早、性伴多；月经及分娩经期卫生不良、多产；男性性行为男性性伴多、性病、阴茎癌；吸烟、社会经济状态和职业低下、纺织纺纱、皮革、装卸；口服避孕药≥8年，对已HPV感染有促进；疱疹病毒、衣原体、巨细胞病毒等。宫颈癌早期诊断白带增多、接触性出血、不规则阴道流血、宫颈糜烂。宫颈细胞涂片异形细胞。阴道镜检查宫颈活检与宫颈管诊刮宫颈锥切HPV检测分型：16、18、31、33、35、58等。子宫内膜癌相关因素：无排卵、不育、晚绝经；肥胖（肥胖-高血压-糖尿病三联征）；多囊卵巢综合征、卵巢肿瘤；外源性雌激素；卵巢癌、肠癌、乳腺癌家庭史等。早期诊断阴道出血月经过多或紊乱、绝经后出血；异常阴道排液浆液性或血性，恶臭；下腹疼痛、下腹包块；B超内膜厚度6mm；内膜活检诊刮；磁共振（MRI）内膜厚度、颈管、淋巴结；卵巢癌女性生殖系统肿瘤中死亡率最高，早期不易发现，晚期治疗效果差。高危人群：遗传性易感者遗传性家庭史：乳癌、非息肉性结肠癌、卵巢癌等。早期发现卵巢癌月经紊乱、腹胀纳差、消瘦等，应引起重视；盆腔检查包块、硬结或片状增厚、腹水征（+）；B超卵巢肿大、实性或囊实性包块；肿瘤标记物CA125、CA199、CEA。乳房疾病的防治乳房自我检查视诊：形状大小对称、皮肤有无红肿、水肿或“桔皮样”改变，两侧乳头是否在同一水平，近期有无内陷，乳头、乳晕有无糜烂。扪诊：手指掌面顺时针触摸乳房外上、外下、内下、内上、中央区，有无肿块、溢乳。乳房特殊检查钼钯X摄片超声检查红外线扫描穿刺活检乳房常见疾病急性乳腺炎产后3-4周，急性化脓性感染，初产妇。乳腺小叶增生周期性乳房胀痛、肿块，月经前加重。体检乳腺弥漫性增厚，呈颗粒状、结节状或片状，境界不清，触痛。乳房纤维腺瘤乳房肿块硬、光滑、无痛、易活动，与月经周期无关。乳管内乳头状瘤乳头血性、暗棕色或黄色溢液，无痛，偶可触及肿块。乳癌乳房皮肤“桔皮样”、乳头内陷或高低、肿块固定表面不平，腋窝或锁骨上淋巴结可触及。避孕妇女的保健选择适当的避孕措施，不强制千篇一律，在医生的指导下让妇女根据自身需要和条件，因人而宜，知情选择。避孕方法多，安全，且有一定的治疗作用，如：口服避孕药可治疗痛经、子宫内膜异位症，预防卵巢癌、子宫内膜癌；释放激素的宫内节育器可治疗月经过多；避孕套预防性病等。避孕妇女的保健严格按照各种避孕方法的操作规程和步骤使用。避孕妇女每半年或一年定期检查，定期透视宫内节育器，加强随访，出现不适或并发症，应及时到医院检查，早期鉴别妇科疾病。出血经治疗2~3月无效者，应取出节育器并行诊断性刮宫。避孕药、具使用的副反应IUD副反应：月经异常、疼痛、白带增多;药物避孕副反应：阴道出血、月经过少或闭经、恶心、头晕、乳胀、色素增加、体重增加等。工具避孕宫内节育器（IUD）全世界总人数1亿余，中国占8000万以上，育龄妇女40%。种类：带铜环TCu380A（美国）、宫铜环（中国）、无支架IUD（比利时）；含药及含药铜IUD。时限：10~20年。避孕机制：引起局部异物反应影响受精过程、受精卵着床及发育。随访：放置后的3、6、12月及以后每年一次。工具避孕屏障避孕工具：避孕套还有减少STD的感染和蔓延作用子宫颈帽阴道隔膜安全期避孕比林斯法（Billings澳大利亚）宫颈粘液干、湿、滑。“粘液峰日”—潮湿、滑溜感的最后一天。粘液峰日规则：峰日后第四天至下次月经来潮为不易受孕期。干燥期为不易受孕期。正确持续使用者有效率达95%。激素替代治疗（HRT）迄今为止，治疗绝经期雌激素水平低下症状的最佳治疗方法，可帮助妇女顺利度过围绝经期，并可有效预防老年痴呆、骨质疏松，有利于胆固醇的代谢等。长期应用后有发生乳癌和子宫内膜癌的可能性。HRT原则进行生理性补充，保持健康的生理状况。围绝经期：以补充孕激素为主的个体化治疗，无固定模式。绝经后：以补充雌激素为中心，解决与雌激素不足有关的健康问题为目