第七章 口腔颌面部神经

第七章口腔颌面部神经口腔基础教研室赵鑫学习目标：掌握三叉神经的成分及组成；掌握眼神经的分布；掌握上下颌神经的走形、分支和分布；掌握面神经分支及其分布。口腔颌面部N的顺口溜一嗅﹑二视﹑三动眼四滑﹑五叉﹑六外展七面﹑八听﹑九舌咽迷﹑副﹑舌下十二全三叉神经面神经舌下神经舌咽神经迷走神经副神经颈丛颈交感干是口腔颌面部主要的感觉神经和咀嚼肌的运动、本体感觉神经。含两种纤维成分：一、三叉神经①感觉纤维：半月神经节，周围突分别聚集成眼神经、上颌神经和部分下颌神经。②运动纤维：三叉神经运动核→加入下颌神经→卵圆孔→咀嚼肌。三叉神经感觉纤维在面部的分布约以眼裂、口裂为分界。半月神经节(三叉神经节)：新月形，位于颞骨岩部尖端前面的半月神经节压迹上。外侧有卵圆孔、棘孔，发出眼神经、上颌神经及下颌神经。眼神经：眶上裂上颌神经：圆孔下颌神经：卵圆孔眶翼腭窝颞下窝三叉神经分支分布下颌神经眼神经上颌神经眼神经上颌神经下颌神经泪腺神经额神经鼻睫神经眼神经泪腺神经额神经鼻睫神经感觉神经(一)眼神经分布于泪腺、眼球、眼睑、眼裂以上前额皮肤、鼻的大部皮肤以及部分鼻粘膜。（二）、上颌神经感觉神经，经圆孔达翼腭窝之上部由眶下裂入眶更名为眶下神经向前经眶下沟、眶下管出眶下孔达面部。上颌神经（二）上颌神经（二）上颌神经1.颧神经经眶下裂入眶，穿过颧骨管分为颧颞支和颧面支分布于颧、颞部皮肤。颧神经2.翼腭神经(又称蝶腭神经)在翼腭窝内下降穿经翼腭神经节与节后纤维共同组成鼻支和腭神经翼腭神经翼腭神经鼻支经蝶腭孔入鼻腔，分布于鼻甲和鼻中隔的黏膜其中一支称为鼻腭神经经切牙管出切牙孔分布33的腭侧粘骨膜及牙龈，并有神经分支在33的腭侧与腭前神经吻合。鼻腭神经鼻腭神经腭神经为前、中、后三支，均下行于翼腭管内腭前神经又称腭大神经出腭大孔行于腭突下面纵行的沟内布于上后牙及尖牙腭侧黏骨膜及牙龈腭中、后神经下行出腭小孔分布于软腭及腭扁桃体腭神经3.上牙槽后神经与上牙槽后动脉伴行进入上颌牙槽管与上牙槽中神经及前神经组成上牙槽神经丛布于上颌磨牙（6近颊根除外）有分支布于上颌窦黏膜上牙槽后神经（二）上颌神经眶内段眶下神经1.上牙槽中神经眶下管的后段起自眶下神经布于45和6的近中颊根及其牙周膜、牙槽骨颊侧牙龈及上颌窦黏膜约有1/3的人无上牙槽中神经上牙槽中神经2.上牙槽前神经眶下管的中点起自眶下神经分布于上颌前牙及其相应的牙周膜、牙槽骨、唇侧牙龈及上颌窦黏膜。上牙槽前神经（二）上颌神经面段1.睑下支布于睑下皮肤2.鼻外侧支布于鼻侧部的皮肤3.鼻内侧支布于鼻腔前庭皮肤4.上唇支布于上唇皮肤和黏膜鼻内侧支鼻外侧支上唇支睑下支上颌牙的神经支配12345678鼻腭神经腭前神经唇颊侧牙龈腭侧牙龈上牙槽中神经牙髓牙槽骨牙周膜上牙槽前神经上牙槽后神经三、下颌神经最粗大的分支，属混合性神经，粗大感觉根、细小运动根→卵圆孔→二根合一→颞下窝→腭帆张肌与翼外肌之间，发出脑膜支和翼内肌神经之后分成前、后二干三、下颌神经（一）脑膜支(棘孔神经)与脑膜中动脉伴行分布于硬脑膜（二）翼内肌神经自翼内肌深面布入该肌分布于鼓膜张肌及鼓帆张肌。翼内肌神经脑膜中动脉（1）下颌神经前干下颌神经前干（1）下颌神经前干咬肌神经颞深后神经颞深前神经（1）下颌神经前干翼外肌神经布于翼外肌上下头颊神经前干中唯一的感觉神经布于下颌磨牙及第二前磨牙颊侧牙龈及颊黏膜和皮肤翼外肌神经颊神经（2）下颌神经后干下颌神经后干1.耳颞神经两根包绕脑膜中动脉后合并为一干于颞下颌关节后方进入腮腺上部分成上、下两支上支传导颞区感觉下支与面神经、耳神经节及上颌动脉交感丛相交通耳颞神经耳颞神经的分支有：关节支、外腮腺支及颞浅支→颞下颌关节、耳廓前上部、外耳道、腮腺及颞区的皮肤。耳颞神经综合征经翼外肌深面于翼内肌和下颌支之间下行经舌骨舌肌与下颌舌骨肌之间向下内侧“钩绕”下颌下腺导管与舌深动脉伴行至舌尖布于舌侧牙龈、舌前2／3黏膜口底黏膜和舌下腺舌骨舌肌下颌下腺导管舌神经2、舌神经下颌下腺手术或颌下腺手术3.下牙槽神经与下牙槽动、静脉相伴沿下颌神经沟下行入下颌管布于下颌牙终末支出颏孔为颏神经布于下前牙及下4的唇颊侧牙龈、下唇黏膜和皮肤及颏部皮肤下牙槽神经舌神经3.下牙槽神经下牙槽神经在进入下颌孔前还发出下颌舌骨肌神经行经于下颌舌骨沟内布于下颌舌骨肌及二腹肌前腹下颌舌骨肌神经舌神经下牙神经丛：下牙槽神经在下颌管内发出一系列分支，互相吻合形成下牙神经丛→发终支分布于下颌牙的牙髓、牙周膜、牙槽骨。下颌管在下颌第三磨牙下方距根尖很近，拔阻生智齿时，要注意避免损伤下牙槽神经。临床上可在下颌孔上方和颏孔处分别行下牙槽神经及颏神经阻滞麻醉。下颌神经棘孔神经─硬脑膜翼内肌神经─翼内肌颞深神经─颞肌咬肌神经─咬肌翼外肌神经─翼外肌颊神经─下后牙颊侧牙龈颊部粘膜皮肤耳颞神经舌神经颞下颌关节外耳道腮腺颞区皮肤下颌舌侧牙龈舌前2/3粘膜口底粘膜舌下腺下牙槽神经下颌牙周，5--5唇龈，下唇、颊黏膜、皮肤下颌舌骨肌二腹肌前腹下颌神经前干下颌神经后干下颌舌骨肌支下颌牙的神经支配12345678颏神经颊神经唇颊侧牙龈舌神经舌侧牙龈下牙槽神经牙髓牙槽骨牙周膜(四)上、下颌神经在口腔内的分布及其变异第二节面神经第二节面神经面神经由两个根组成，含四种纤维运动根较大含特殊内脏运动纤维混合根较小由味觉纤维、副交感纤维和一般躯体感觉纤维合并形成二、面神经(1)运动纤维：面神经核→面部表情肌、颈阔肌、镫骨肌、二腹肌后腹和茎突舌骨肌。(2)副交感纤维：分泌纤维，上涎核→岩大神经→蝶腭神经节→节后纤维→泪腺、腭及鼻腔粘膜的腺体；鼓索→舌神经→下颌下神经节→舌下腺、下颌下腺。(3)味觉纤维：孤束核←膝神经节→周围突→鼓索→舌神经→舌前2/3味觉。面神经由脑桥出脑后入内耳门穿内耳道入面神经管向下出茎乳孔，向前穿腮腺呈扇形布于表情肌以茎乳孔为界将面神经分为面神经管段及颅外段面神经二、面神经面神经行程：脑桥延髓沟外侧→内耳道→颞骨岩部的面神经管内(前外→后外)→面神经膝→下行→茎乳孔→穿腮腺→腮腺丛→面部表情肌。1、面神经管段面神经管段1．岩大神经：面神经膝→面神经管裂孔→颅中窝→破裂孔→和颈内动脉交感丛的岩深神经合并为翼管神经→翼管→蝶腭神经节→节后纤维→泪腺、鼻、腭粘膜的腺体、味觉纤维直接穿节→腭部。(一)面神经管段的分支2.镫骨肌神经：→镫骨肌。3．鼓索：茎乳孔上方约6mm→岩鼓裂→颞下窝→前下→舌神经汇合:味觉纤维→舌前2/3的味蕾副交感（分泌）纤维→下颌下神经节→节后纤维→下颌下腺、舌下腺(一)面神经管段的分支岩大神经鼓索镫骨肌神经2、面神经颅外段面神经颅外段（一）面神经主干茎乳孔至面神经分叉处的一段出茎乳孔→茎突和乳突之间、距乳突前缘中点深侧约2cm处→前、外稍向下→外耳道软骨与二腹肌后腹之间前行→越过茎突根部的浅面→腮腺→横过颈外动脉及下颌后静脉的外侧。新生儿及儿童乳突尚未发育完全面神经位置表浅，手术时易受伤面神经主干两干发出9--12条神经，形成五组分支：颞支颧支颊支下颌缘支颈支（二）面神经腮腺前的分支（1）耳后神经耳支支配耳后肌，枕支支配枕肌（2）二腹肌支支配二腹肌后腹（3）茎突舌骨肌支常与二腹肌支共干发出耳后神经二腹肌支茎突舌骨肌支（三）．面神经主干在腮腺内的分支腮腺深、浅两叶之间→颈外动脉、下颌后静脉外侧走行1.5cm→分叉(两干型80％)→颞面干和颈面干颞面干→下颌髁突颈处→颞支、颧支、上颊支颈面干→行向前下→下颊支、下颌缘支、颈支相互吻合↓网状分布面神经部分分支受损伤时，可通过一些吻合支得到代偿。但个体间吻合情况有较大差别，无吻合或吻合支较少时，单支的损伤也可造成较明显的面瘫。(1)颞支：1~2支，前上→额肌、眼轮匝肌上份、耳前肌和耳上肌，和上颌神经分支吻合，损伤可出现同侧额纹消失。表浅，易受损伤，应加以保护。(2)颧支：1~4支(多为2~3支)，腮腺前上缘→前上→上部分支较细，行向前上→上、下眼轮匝肌；下部分支较粗→颧弓下方→颧大肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌。损伤后，眼睑不能闭合。上颊支粗→颧小肌、提上唇肌和提上唇鼻翼肌深面下颊支不恒定→口角平面或其稍上方前行(3)颊支：2~6支(3~5支)，来自颞面、颈面两干→腮腺前缘→→颧大肌、笑肌、颧小肌、提上唇肌、提上唇鼻翼肌、提口角肌、切牙肌、口轮匝肌、鼻肌及颊肌等。损伤可出现鼻唇沟变浅或消失、上唇运动力减弱或偏斜及食物积存于颊部等症状。可以腮腺导管为标志，寻找颊支。(4)下颌缘支：1~3支(多为2支)，腮腺的下前缘穿出→在下颌角下方→颈阔肌深面与颈深筋膜之间→支配降口角肌、降下唇肌及颏肌。下颌下缘平面由后→前依次越过下颌后静脉、下颌角、面静脉浅面。下颌后静脉是寻找下颌缘支的一个重要标志。下颌缘支损伤可导致患侧口角下垂，流口水。临床上应在下颌骨下缘下15mm作切口(5)颈支：1~3支(多为1支)，为颈面干的终末支，出腮腺下端→颈阔肌深面→前下→颈前→颈阔肌岩大神经→腺体分泌镫骨肌神经→听觉鼓索神经→味觉颞支→同侧额纹消失颧支→眼睑不能闭合颊支→鼻唇沟变浅或消失、上唇动力减小或偏斜、颊部积存食物、不能鼓气下颌缘支→口角下垂、流口水颈支→无明显症状三、面神经的应用解剖面瘫分为核上瘫与核下瘫（一）核上瘫病变累及皮质脑干束的纤维或合并累及其他下行至面神经核的纤维（二）核下瘫累及面神经核或面神经的运动纤维核上瘫核下瘫核上瘫：对侧睑裂以下的颜面表情肌瘫痪，如鼻唇沟消失、口角上提障碍、鼓腮无力等，而额纹仍存在，并常伴有与面瘫同侧肢体的瘫痪，而无味觉和唾液分泌障碍。核下瘫：同侧全部表情肌瘫痪，如额纹消失、不能闭眼及皱眉、鼻唇沟平坦、口角上提障碍、鼓腮无力等。根据受损部位不同，核下瘫可伴有听觉改变、舌前2/3味觉减退以及唾液、泪腺分泌障碍。面神经损伤的定位面神经损伤部位症状及体征在鼓索分出处的远端(面N主干受损)同侧面肌麻痹在鼓索分出处与镫骨肌N分出处之间(面N主干及鼓索受损)同侧面肌麻痹，同侧舌前2／3味觉丧失，唾液分泌障碍镫骨肌N分出处与膝N节之间(面N主干、鼓索及镫骨肌N受损)同侧面肌麻痹，同侧舌前2／3味觉丧失，唾液分泌障碍听觉过敏膝神经节与内耳门之间(面N主干、鼓索、镫骨肌N及岩大N受损)同侧面肌麻痹，同侧舌前2／3味觉丧失，唾液分泌障碍角膜干燥(泪腺分泌障碍)，听觉过敏混合性神经，含有四种纤维：①运动纤维→茎突咽肌；②副交感纤维→腮腺分泌；③感觉纤维←咽、咽鼓管、舌后1/3，鼓室等处的粘膜，颈动脉窦和颈动脉体；④味觉纤维←舌后1/3的味蕾。三、舌咽神经三、舌咽神经颈静脉孔出颅→上、下神经节→颈内动、静脉之间下行→绕过茎突咽肌的浅面→舌骨舌肌的内侧→向前上方走行→舌根。主要分支：①鼓室神经：下神经节发出→鼓室、乳突小房、咽鼓管的粘膜，其中一支岩小神经→耳神经节→节后纤维→耳颞神经→腮腺；管理腮腺的分泌。②颈动脉窦支→颈动脉窦、颈动脉体；③咽支→咽粘膜；④肌支→茎突咽肌；⑤扁桃体支→腭扁桃体、软腭和咽峡；⑥舌支→舌后1/3的粘膜及味蕾，司一般感觉及味觉。三、舌咽神经舌咽神经损伤后会出现患侧舌后1/3味觉丧失及咽反射消失。行程最长、分布最广，含五种纤维成分：①一般内脏运动纤维(副交感)：迷走神经背核→胸、腹腔脏器壁内的神经节→节后纤维→胸、腹脏器→控制心肌、平滑肌及腺体的活动；②特殊内脏运动纤维：疑核→咽喉肌、软腭肌和食管上部肌；③一般躯体感觉纤维：上神经节→中枢突→三叉神经脊束核；四、迷走神经周围突→外耳道的皮肤④一般内脏感觉纤维：四、迷走神经周围突→下部咽、喉、胸和腹腔器官⑤特殊内脏感觉纤维：下神经节→中枢突→孤束核上端(味觉)周围突→会厌及腭的味蕾下神经节→中枢突→孤束核(下端)四、迷走神经★行程：颈静脉孔→上、下神经节→颈鞘内，垂直下行于颈内静脉与颈内动脉之间后方→胸廓上口→胸腔→膈食管裂孔→腹腔。四、迷走神经与口腔临床有关的分支：(一)咽支：与舌咽神经、交感神经的咽支共同组成咽丛→咽肌及除腭帆张肌以外的腭肌。(二)喉上神经：起自下神经节→内支→会厌、声门裂以上的喉粘膜、部分舌根；外支→环甲肌。咽支损伤