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NO：压力管道安装安全质量监督检验原始记录项目名称：建设单位：监督检验单位：随州市特种设备检验检测所监督检验时间：随州市特种设备检验检测所注意事项1、压力管道安装安全质量监督检验具有法定检验性质，监督检验单位对检验的公正性和抽样的真实性及检验工作质量负责。2、监督检验单位检验资格许可证注册编号为：TS7110341-2012；检验资格项目中包括GB、GC级压力管道安装安全质量的监督检验资格。3、本原始记录须经检验、审核、受检单位人员签字，项目较大时若有项目监督检验负责人还应有项目监督检验负责人签字。4、受监督检验单位对检验结论如有异议，应在收到本检验报告之日15日内，以书面形式向监督检验单位提出。压力管道安装安全质量监督检验项目目录序号项目页数1压力管道安装安全质量监督检验结论记录2监督检验的压力管道基本情况记录3监督检验工作内容及工作基本情况记录4对建设单位安全质量管理行为的评价记录5对监理单位安全质量管理行为的评价记录6对安装单位安全质量管理行为的评价记录7对检测单位安全质量管理行为的评价记录8对防腐单位安全质量管理行为的评价记录9压力管道元件及焊接材料的材质审查记录10压力管道焊接、装配和防腐质量审查记录11压力管道附属设施和设备安装质量审查记录12压力管道穿跨越、隐蔽工程等项目安装质量审查记录13管道通球、扫线、干燥审查记录14压力管道强度试验专项监督检验记录15压力管道安全保护装置及其密封性能试验专项监督检验记录16压力管道单体试验和整体试运行审查记录17压力管道安装竣工技术资料审查记录18对遗留质量问题的处理意见19管线单线示意图（1）压力管道安装安全质量监督检验结论记录报告编号：工程概括工程名称工程地址工程规模压力管道级别设计压力输送介质开工时间竣工时间建设单位工程规划许可证号管道设计单位设计证书编号安装单位安装许可证编号防腐施工单位防腐资质证书编号监理单位监理资质证书号检测单位资格证书编号授权监督检验文号监督检验起止日期监督检验结论：根据《压力管道安全管理与监察规定》和《压力管道安装安全质量监督检验规则》的规定，依据GB50235-2010、GB50236-2011要求，经过监督检验，该压力管道安装安全质量监督检验结论为。监督检验员签字日期年月日项目监督检验负责人签字日期年月日审核签字日期年月日受检单位人员签字日期年月日（2）监督检验的压力管道基本情况记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（3）压力管道安装安全质量监督检验项目表报告编号：序号监检项目类别检验结果工作见证监检员日期一、安装施焊前监检1安装审批A2技术资料C3设备条件C4人员条件C5技术准备C6焊接工艺评定A7材料管道组成件及管道支承件材料的规格、型号、质量A8管道组成件与管道支承件的检查与复检B9焊接材料A10材料代用C11管道加工C二、压力试验前监检12焊接焊工资格C13焊接现场质量控制C14焊接接头B15无损检测无损检测报告B16射线检测底片B17热处理C18防腐C19管道法兰、焊缝及其他连接件安装位置B20埋地管段的防腐及隐蔽工程C21管道的预拉伸或预压缩、不锈钢法兰非金属垫片的氯离子含量C22膨胀指示器.监察管段.管道蠕胀测点的安装B23阀门安装与安全保护装置B24补偿器安装B25支、吊架安装C26静电接地安装C阶段监检小结：本阶段监检合格监检员:年月日三、压力试验与泄漏性试验27强度试验A28泄漏性试验A阶段监检小结：本阶段监检合格监检员:年月日四、总体验收29管道系统吹扫和清洗C30管道涂漆和绝热C31工程验收检验C阶段监检小结：总体验收合格监检员:年月日（4）对建设单位的安全质量管理行为的评价记录报告编号监督检验员年月日审核年月日（5）对监理单位安全质量管理行为的评价记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（6）对安装单位安全质量管理行为的评价记录报告编号：（7）对检测单位安全质量管理行为的评价记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日监督检验员年月日审核年月日（8）对防腐单位安全质量管理行为的评价记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（9）压力管道元件及焊接材料的材质审查报告记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（10）压力管道焊接、装配和防腐质量审查记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（11）压力管道附属设施和设备安装质量审查记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（12）压力管道穿跨越、隐蔽工程等项目安装质量审查记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（13）管道通球、扫线、干躁审查记录报告编号监督检验员年月日审核年月日（14）压力管道强度试验、严密性试验专项监督检验记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（15）压力管道安全保护装置及其密封性能试验专项检验记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（16）压力管道单体试验和整体试运行审查记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（17）压力管道安装竣工技术资料审查记录报告编号：监督检验员年月日审核年月日（18）对遗留质量问题的处理意见报告编号：监督检验员年月日审核年月日（19）管线单线示意图报告编号：监督检验员年月日审核年月日