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科室人工肝培训周观林2017.04主要内容定义及人工肝室介绍适应证和相对禁忌证疗效判断治疗时常见的报警原因及处理并发症的防治患者的监测与护理重型肝炎人工肝治疗中常见问题的处理及预防人工肝定义•人工肝脏是指借助一个体外的机械、理化或者生物反应器装置，清除因肝衰竭产生或增加的各种有害物质，补充需肝脏合成或代谢的蛋白质等必须物质，改善患者水、电解质及酸碱平衡等内环境，暂时辅助或替代肝脏相应的主要功能，直至自体肝细胞再生、肝功能恢复，或改善晚期肝病患者的症状，成为肝移植的“桥梁”，提高患者生存率。我科人工肝室介绍•肝病科人工肝室设在住院部10楼，现有2台人工肝治疗设备，治疗护士3人（含护士长黄慧），去年治疗量达285台，今年从1月开始至今也已达90多台，平均每月30台左右。现今科室开展的治疗模式有：单纯血浆置换（PE）、持续缓慢式血浆透析滤过（PDF）、持续缓慢式血液滤过透析（CHDF）以及PE+CHDF。今年还将准备开展胆红素吸附治疗。人工肝室环境人工肝治疗设备下图为IQ-21下图为ACH-10治疗模式介绍右图为人工肝室与ICU共同合作的治疗行PE+CRRTPE治疗开始后时长约2-3个小时，置管时长约30分钟左右单纯血浆置换治疗最常见并症为血制品过敏反应行持续缓慢式血浆透析滤过治疗（PDF)此种治疗模式时间较长，上机后需要6小时才能结束治疗常见并发症有：过敏反应、低血压、出血倾向、堵管堵膜凝血功能特别差的患者，治疗时可使用鱼精蛋白中和肝素钠，防止出血行持续缓慢式血液滤过透析治疗（CHDF）此种治疗模式与PDF治疗时长一样，同样为6小时常见并发症有：低血压、出血、堵管堵膜、酸碱失衡、失衡综合征因该治疗不能补充凝血因子，所以术中要特别注意肝素用量，防止肝素过量导致的出血行PE+CHDF治疗模式在两台机同时治疗时，治疗时长为6小时，如需接台，则需要10个小时左右常见并发症有：低血压、过敏反应、出血、堵管堵膜、酸碱失衡、失衡综合征术中需特别注意患者情况，包括导管情况适应证一、重型病毒性肝炎：原则上以早、中期为好。二、其他原因引起的肝功能衰竭(包括药物、毒物、手术、创伤、过敏等)。三、晚期肝病肝移植围手术期治疗。四、各种原因引起的高胆红素血症(肝内胆汁淤积、术后高胆红素血症等)，内科治疗无效者。五、临床医师认为适合人工肝支持系统治疗的其他疾病。相对禁忌证一、疾病晚期．出现难以逆转的呼吸衰竭、重度脑水肿伴有脑疝等频危症状者禁用。二、有严重全身循环功能衰竭者禁用。三、伴有弥散性血管内凝血状态者禁用。四、有较重的活动性出血者应慎用。五、对治疗过程中所用药品如血浆、肝素、鱼精蛋白等高过敏者。应慎用。六、临床医师认为不能耐受治疗的其他情况患者。疗效判断一、近期疗效1、治疗前后有效率：临床治疗前后有效率是以患者乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状、体征的改善，血胆红素下降，胆碱脂酶活力增高；凝血酶原活动度改善；血内毒素下降及血芳香氨基酸和支链氨基酸比值的好转等指标来评价。疗效判断2、患者出院时的治愈好转率：(1)急性、亚急性重型肝炎以临床治愈率作为判断标准。临床治愈标准：①乏力、纳差、腹胀、尿少、出血倾向和肝性脑病等临床症状消失。②黄疸消退，肝脏恢复正常大小。③肝功能检查基本恢复正常。④PI'恢复正常。(2)慢性重型肝炎以临床好转率为判断标准。临床好转标准：①乏力、纳差、腹胀、出血倾向等临床症状明显好转，肝性脑病消失。②黄疸、腹水等体征明显好转。③肝功能：检查明显好转(总胆红素降至正常的1／2～1／5以下。凝血酶原活动度在0．40以上)。疗效判断二、远期疗效：存活率：分治疗后半年存活率和1年后存活率两种。常见的报警原因及处理一、停电报警治疗时碰到突然停电，用人工转动血泵，维持血流量１００～１３０ｍＬ／ｍｉｎ，尽快恢复供电，如半小时内不能供电，应终止治疗，或者与ICU沟通后将患者与治疗设备推入ICU继续治疗。二、气泡报警应检查除泡器以上静脉管路有无气泡或除泡器血液平面是否太低，然后作相应处理。三、静脉压观察静脉压增高的原因有回血不畅，肝素量不足，管道受压、成角、扭曲和阻塞等。静脉压下降的原因有管道脱落和血压下降等。在查明原因后作相应处理。常见的报警原因及处理四、动脉压观察动脉压增高多为动脉管道血流不畅。应减少血泵流量或调整穿刺位置和方向或检查是否有血浆分离器阻塞及不必要的钳子夹在回路上。五、温度调节大量较冷血浆置换入患者体内，可产生畏寒、寒战。预防方法：血浆袋外加热至３７℃，治疗时管路适当加温到３８～３９℃。六、跨膜压观察跨膜压增高多为肝素剂量不足或血流速度太快所致。处理方法：加大肝素量，减慢血流速度，用等渗盐水冲洗加以调节。并发症的防治一、出血１、插管处出血临床表现为插管处渗血、皮下出血或血肿，严重者可危及生命。原因有插管时误伤动脉或损伤了深静脉，留置导管破裂或开关失灵，留置管与皮肤结合部松动、脱落等。一旦发现出血应及时加压包扎，必要时使用止血药物。右图为患者拔管后出血不止，术后出血约200ml左右，医生与护士共同按压止血，使用棉垫和云南白药按压近1个半小时后使用弹力绷带加压24小时，术中使用止血药和输注冷沉淀及红细胞并发症的防治一、出血２、消化道出血临床表现为呕血、血便、黑便、严重者可很快出现烦躁、脉细速、血压下降、紫绀和少尿等症状。急诊胃镜检查可见胃黏膜弥漫性出血。故术前应常规用预防性制酸剂治疗，出血倾向明显或大便潜血试验阳性患者术中应尽量少用或不用肝素，或采用体外肝素化。一旦发生消化道大出血，应正确估计出血量，及时予扩容、制酸剂、止血等治疗。并发症的防治•一、出血•３、皮肤黏膜出血临床可表现为鼻出血、皮肤淤点、淤斑。•４、颅内出血最严重的出血性并发症，往往出血量大，患者易出现脑疝而死亡。需请脑外科紧急处理。并发症的防治二、凝血接受人工肝治疗患者若抗凝药物用量不足，易出现凝血，表现为灌流器凝血和留置管凝血等。应采取加大肝素用量。１、灌流器凝血临床表现为跨膜压（ＴＭＰ）急剧上升，随之动脉压也逐步升高，而ＴＭＰ过高，将对血细胞造成机械性破坏，以致人工肝治疗后血细胞明显下降，尤其以血小板为甚，或由于ＴＭＰ超过警戒值而无法继续进行人工肝治疗。应采取等渗盐水冲洗，加大肝素用量或更换灌流器等。并发症的防治二、凝血２、留置管凝血肝素浓度不够或用量不足可导致留置管凝血。临床上表现为在进行人工肝治疗时血流不畅。故在留置管封管时，肝素用量要适当大些，并根据留置管的长度给足剂量。３、深静脉血栓形成患者出现腿围增粗、下肢肿胀疼痛时，应及时行下肢深静脉Ｂ超检查，确定有无血栓形成。如形成血栓，应立即拔除导管，抬高患肢，并请血管外科会诊。右图为给患者换药冲管时，无论怎么回抽和调整导管位置导管都不通畅的情况，患者未出现深静脉血栓的症状，经过判断，立即拔除导管，该图为导管前端有栓子，导致血管通路堵塞并发症的防治•三、低血压•预防及处理：（１）低蛋白血症患者在人工肝治疗术前或术中输血浆、白蛋白或其他胶体溶液，维持患者血浆渗透压。（２）严重贫血患者在人工肝治疗前应输血治疗。（３）药物或血浆过敏者预先给予抗过敏治疗。（４）纠正酸碱失衡、水电解质紊乱。（５）治疗心律失常。（６）接受人工肝治疗患者术中需密切观察血压、心率变化。并发症的防治•三、低血压•（７）一旦发现血压较低或临床症状明显（面色苍白、出汗），如非心源性原因所致则立刻输入生理盐水以补充血容量，但补液量不宜过多，酌情控制，经补液治疗后血压仍不上升者，应立刻使用升压药物。如有心律失常及时处理。（８）血液灌流综合征，可预先服用抗血小板聚集药物如潘生丁、阿司匹林，可防止血小板与活性炭的黏附。前列腺素作为肝素的辅助抗凝集剂，对行血液灌流治疗的肝性脑病患者特别适用，可以减少灌流时低血压、血小板减少等并发症的发生，或改用血浆灌流可减少其发生概率。治疗后并发症的防治四、继发感染１、与人工肝治疗管路有关的感染放置临时性插管（锁骨下或颈内静脉、股静脉）的患者出现发热，若找不到明显的感染灶，应作血培养并及时将留置管拔掉，剪下导管头部送培养。若不及时拔除感染的导管，有可能导致严重的细菌感染并发症（如败血症等）。患者如发生葡萄球菌性心内膜炎，不仅要拔除置管，而且应该选用敏感抗菌药物治疗至少４周。并发症的防治•四、继发感染•２、人工肝治疗患者的血源性感染人工肝治疗包括血液透析、血液滤过、血液（血浆）灌流、血浆置换及生物人工肝等，尤其是血浆置换，需要大量的异体血浆，易发生血源感染。随着我国对ＨＢＶ检测的重视和检测技术的成熟，加之绝大多数进行人工肝治疗的患者为ＨＢＶ感染者，所以血源感染的危险更着重于ＨＣＶ和ＨＩＶ感染。并发症的防治•五、过敏反应•１、血浆代用品血浆代用品在人工肝治疗中应用日趋广泛，除补充血容量外，还作为自身输血和血液稀释的替代品。在使用过程中，人体可能会出现各种反应，其中部分是过敏反应，而大多则是过敏样反应（又称类过敏反应），即与抗原抗体反应无关，血液中检测不到ＩｇＥ抗体及其他免疫活性物质，而临床表现为荨麻疹、呼吸困难、心血管症状、胃肠道症状等类似过敏反应。并发症的防治五、过敏反应目前临床上常用的血浆代用品包括右旋糖酐、明胶溶液和羟乙基淀粉（ＨＥＳ），其中明胶溶液又包括血代和血安定。在使用血浆代用品过程中出现低血压、休克和支气管痉挛等症状的患者，应立即采取积极有效的治疗措施。迅速恢复血容量，若有呼吸道阻塞，应立即静注肾上腺素５μｇ／ｋｇ。对于较顽固的支气管痉挛，应给予氨茶碱。必要时予以开放气道机械通气。严重低血压时，可给予多巴胺、肾上腺素或去甲肾上腺素。心跳和（或）呼吸骤停的患者，必须立刻进行心肺复苏术。并发症的防治•五、过敏反应•２、鱼精蛋白的过敏反应同血浆代用品过敏反应。•３、新鲜冰冻血浆的过敏反应大多发生在输血后期或即将结束时，一般表现为荨麻疹、眼面部血管神经性水肿，常在数小时后消退。可予以抗过敏药物对症处理，较严重者应停止输注血浆，其他措施同血浆代用品过敏反应处理。并发症的防治•六、失衡综合征•指在透析过程中或透析结束后不久出现的以神经、精神系统为主要症状的症候群，常持续数小时至２４ｈ后逐渐消失。轻度失衡时，患者仅有头痛、焦虑不安或恶心、呕吐，严重时可有意识障碍、癫痫样发作、昏迷甚至死亡。失衡综合征发生率一般为３．４％～２０％。此类并发症多见于肾功能衰竭患者，但在肝衰竭患者中有一部分可并发急性肾功能衰竭，这类患者在进行透析治疗时可出现失衡综合征。并发症的防治六、失衡综合征轻度失衡者不需终止透析，适当对症处理及改进透析方式可使症状缓解。有明显失衡症状时应停止透析并及时抢救。治疗措施包括：（ｌ）静脉注射５０％高渗葡萄糖４０～６０ｍＬ或３％盐水４０ｍＬ；（２）症状明显者给予２０％甘露醇２５０ｍＬ脱水，并给予其他减轻脑水肿的措施；（３）发生抽搐时静脉注射安定１０～２０ｍｇ，其止痉效果可维持３０～６０ｍｉｎ，对呼吸抑制作用及毒性较短效巴比妥弱；（４）血压过高或有心律紊乱者应给予降压及纠正心律紊乱治疗。治疗前患者的监测及护理•一、生命体征及化验指标监测•1、治疗前严密观察患者生命体征，注意有无发热情况。•2、术前1-2或当天需抽血化验，如肝功能、血凝、血氨、电解质、乳酸、血液分析等项目，询问患者主诉，观察患者病情有无加重。•3、如感染较严重的患者，需先控制感染再行治疗。治疗前患者的监测及护理•二、治疗前的护理•1、医生开出治疗医嘱后给予备皮，治疗当天由病区护士做好术前（执行术前针、建立静脉通道等），将患者及患者病历、特殊治疗交接本、心电监护仪、氧气装置（吸氧患者）、约束带（肝脑患者），患者骶尾部可贴泡沫敷贴预防压疮（治疗6小时患者）。•2、告知患者治疗前一天进行沐浴，治疗当天带水及水杯、吸管、便盆、尿壶、护理垫等用品到人工肝室，以供患者术中使用。•3、肝脑患者术前行导尿术后再送入人工肝室。治疗中患者的监测及护理•一、术中患者的监测•1、术中严密观察患者生命体征情况，血压30分钟监测一次，密切询问患者主诉，及时发生并发症的发生。•2、每小时记录治疗设