第17章 主要精神疾病的临床用药

2020/1/21安医大第十七章主要精神疾病的临床用药2020/1/21安医大第一节概述精神疾病是多种原因引起的精神活动障碍一类疾病的总称。2020/1/21安医大精神疾病的发病机制与脑内神经递质的异常有关：1.精神分裂症:脑内DA、5-HT功能增强。2.抑郁症:特定脑区5-HT或NE功能减弱。3.躁狂症:特定脑区5-HT减弱的基础上NE增加。发病机制2020/1/21安医大药物治疗精神分裂症抗精神病药抑郁症抗抑郁症药躁狂症抗躁狂症药焦虑症抗焦虑症药2020/1/21安医大第二节抗精神病药主要用于治疗精神分裂症也用于其他精神病的躁狂症状2020/1/21安医大精神分裂症是以思维、情感、行为之间不协调，精神活动与现实脱离为特征的常见精神病。2020/1/21安医大2020/1/21安医大分为两型：Ⅰ型阳性症状为主（幻觉、妄想）Ⅱ型阴性症状为主（情感淡漠，主动性缺乏）2020/1/21安医大精神分裂症的病因学说•脑内5-HT能系统功能的缺损•GABA神经元的退变•NA功能的不足•脑内DA系统功能亢进•兴奋性氨基酸系统功能低下2020/1/21安医大抗精神病药吩噻嗪类二甲胺类氯丙嗪*哌嗪类奋乃静哌啶类硫利达嗪硫杂蒽类泰尔登丁酰苯类氟哌啶醇其他药物五氟利多2020/1/21安医大氯丙嗪（chlorpromazine）—第一代经典抗精神病药一、吩噻嗪类—二甲胺2020/1/21安医大主要阻断脑内多巴胺受体是其抗精神病作用机理也是长期应用产生不良反应的基础2020/1/21安医大2020/1/21安医大多巴胺能神经通路及主要功能•黑质－纹状体：调控锥体外系运动功能•中脑－皮层：调节认知、思想、感觉、理解、推理能力•中脑－边缘叶：调控情绪和感情表达活动•下丘脑－漏斗柄－垂体：（结节－漏斗〕调控垂体激素分泌体温调节•延髓化学感受区（呕吐中枢）调控呕吐反应2020/1/21安医大1.抗精神病作用：消除幻觉、妄想，生活能自理，主要与其阻断中脑边缘系统及中脑—皮层通路的DA2受体有关。2.镇吐作用：除对晕动病所致呕吐无效外，对其它原因所致呕吐均有良效。作用与疗效2020/1/21安医大3.对体温的影响：抑制下丘脑体温调节中枢，使体温能随环境温度而变化。4.对内分泌系统的影响：阻断下丘脑结节-漏斗DA通路之DA2受体，导致催乳素分泌增多；卵泡刺激素、促皮质素和生长激素分泌减少。2020/1/21安医大1.锥体外系反应：震颤麻痹急性肌张力障碍静坐不能不良反应治疗阻断DA受体导致胆碱能神经功能相对亢进1.锥体外系反应：震颤麻痹急性肌张力障碍静坐不能不良反应苯海索(安坦)2020/1/21安医大2020/1/21安医大2020/1/21安医大迟发性运动障碍机制未明，用抗胆碱药反可使其加重，目前尚无较好处理方法2020/1/21安医大2.内分泌紊乱：表现为催乳素增多而性激素减少。3.外周抗胆碱样副作用：阻断M—Ach受体的症状。4.心血管系反应：阻断α受体，引起体位性低血压。5.过敏反应：皮疹、皮炎，粒细胞缺乏、血小板减少等造血系统过敏反应，偶见过敏性肝损害。2020/1/21安医大6.药源性精神异常：兴奋、躁动、抑郁、幻觉、妄想意识障碍等。7.神经松弛剂恶性综合征：表现：为高热、肌僵直、妄想、意识不清和循环衰竭；治疗：可用DA受体激动药（如溴隐亭）及对症治疗。2020/1/21安医大临床应用主要用于I型精神分裂症（精神运动性兴奋和幻觉妄想为主）的治疗，尤其对急性患者效果显著,不能根治，需长期用药，甚至终生治疗。慢性精神分裂症患者疗效较差对II型精神分裂症患者无效甚至加重病情治疗精神病一般采用口服给药，剂量因人而异，从小剂量开始，逐渐增量。2020/1/21安医大氟奋乃静（fluphenazine）•抗精神病作用比氯丙嗪强（25倍），快，久。•锥体外系反应比氯丙嗪明显。一、吩噻嗪类—哌嗪类2020/1/21安医大一、吩噻嗪类—哌嗪类奋乃静（perphenazine）•抗精神病作用和镇吐作用较氯丙嗪强(约6倍)。•对急性幻觉、妄想和情感淡漠效果较好。•主要不良反应为锥体外系反应，但对心、肝、肾、肺的影响很小。•门诊多作首选，住院病人也常用。2020/1/21安医大一、吩噻嗪类—哌啶类硫利达嗪（thioridazine）•抗精神病作用比氯丙嗪弱。•锥体外系反应比氯丙嗪弱。•适用于轻症精神病患者，门诊多喜用。2020/1/21安医大吩噻嗪类抗精神病药作用比较药物氯丙嗪氟奋乃静奋乃静抗精神病300-8001-208-32剂量（mg/d）副作用镇静作用强弱弱锥体外系反应较多多多降压作用较大弱弱镇吐作用强强较强2020/1/21安医大二、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）—第二代经典抗精神病药选择性阻断D2受体•抗精神病和镇吐作用比氯丙嗪强（约50倍）。•锥体外系反应比氯丙嗪明显。•一种非镇静作用的抗精神病药。2020/1/21安医大氯普噻吨(chlorprothixene）又名氯丙硫蒽，商品名泰尔登与三环类抗抑郁药结构相似，有弱抗抑郁作用•抗精神病作用比氯丙嗪弱，但镇静、抗焦虑，抗抑郁症作用较强。•锥体外系反应比氯丙嗪弱。三、硫杂蒽类2020/1/21安医大舒必利(sulpiride)阻断DA2受体•对急慢性精神分裂症疗效均较好。•不良反应较其它抗精神病药轻。•躁狂症、高血压、嗜铬细胞瘤禁用。四、非经典抗精神病药2020/1/21安医大氯氮平（clozapine）—属苯二氮桌类，广谱抗精神病药阻断5-HT2A受体和DA2受体•作用较强，其他药物无效常能奏效。•几无锥体外系反应，但可致粒细胞减少，一般不作首选。四、非经典抗精神病药2020/1/21安医大四、非经典抗精神病药利培酮(risperidone）阻断DA2受体和5-HT2受体•适用于急慢性精神分裂症（由于本药剂量小，用药方便，锥体外系反应及抗胆碱反应轻，病人乐于接受，目前已成为一线药物）。2020/1/21安医大第三节抗抑郁症药可能病因：与脑内单胺类功能失调有关5-HT缺乏+NE功能不足抑郁2020/1/21安医大丙米嗪（imipramine，米帕明）抑制NE和5-HT的再摄取，增高二者在突触间隙中的浓度•治疗各种原因引起的抑郁症，内源性、更年期抑郁症效果较好。一、非选择性单胺再摄取抑制药2020/1/21安医大三环类抗抑郁药作用比较药物T1/2(h)抑制单胺类递质重摄取镇静作用抗胆碱作用5-HTNE米帕明9～24++++++++阿米替林17～40++++++++++多塞平8～24弱弱++++++消化性溃疡2020/1/21安医大【机制】通过抑制NE的再摄取，增高NE在突触间隙中的浓度。【作用特点】见效较快，不良反应较弱。【药物】去甲米帕明、去甲替林、马普替林、阿莫沙平。二、选择性NE再摄取抑制药2020/1/21安医大【机制】通过抑制5-HT的再摄取，增高5-HT在突触间隙中的浓度。【作用特点】不良反应较弱。【药物】氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明三、选择性5—HT再摄取抑制药2020/1/21安医大【机制】通过抑制单胺氧化酶(MAO-A、MAO-B)，增高NE、DA和5-HT在突触间隙中的浓度。【作用特点】单胺氧化酶抑制药(MAOI)不良反应较重。【药物】苯乙肼、反苯环丙胺、尼亚拉胺等四、单胺氧化酶抑制药2020/1/21安医大第四节抗躁狂药•病因：5-HT缺乏+NE功能增多躁狂•抗躁狂药碳酸锂（lithiumcarbonate）抗癫痫药：卡马西平、丙戊酸盐2020/1/21安医大碳酸锂（lithiumarbonate）【机制】•抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少。•干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢。•影响Na＋、Ca2＋、Mg2＋的分布，影响葡萄糖的代谢。2020/1/21安医大•治疗躁狂症•精神分裂症的躁狂兴奋与抗精神病药合用，可减少后者的剂量，又可缓解锂盐所致恶心、呕吐等副作用2020/1/21安医大【不良反应】•胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等与锂盐刺激粘膜有关。•抗甲状腺作用：甲低（体重增加）、甲状腺肿。•锂盐中毒：治疗浓度为0.75～1.25mmol/L，超过2.0mmol/L即可出现中毒。2020/1/21安医大第五节抗焦虑药【病因】未明【治疗】1.心理治疗：消除诱因2.药物治疗：苯二氮桌类、丁螺环酮等2020/1/21安医大抗精神病药药理作用、不良反应与作用机制作用部位作用临床应用不良反应黑质-纹状体通路锥体外系的运动活动的调控锥体外系反应中脑-皮质通路中脑-边缘系统调解精神情绪及行为活动治疗精神病镇静、嗜睡等调控下丘脑激素分泌：乳房肥大、闭经、结节-漏斗系统PRL升高、ACTH和GH降低治疗巨人症生长缓慢，等气温升高时引起体温下丘脑调解体温人工冬眠升高CTZ多种疾病及药物呕吐中枢镇吐引起的呕吐