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腹腔镜下脾切除术2018.05.17刘欣辰脾脾脏（Spleen）在种系发生过程中是出现较早的器官，当胚胎发育至第5周（8mm）时，由背侧胃系膜中的间质沿向左侧分化形成脾脏。成人脾重100～200g，长12cm，宽6～7cm，厚3～4cm。脾深居于左上腹，位于膈肌之下，其前、侧、后方均有肋骨保护，正常脾脏在肋缘下不能触及。脾形似咖啡豆，质软而脆，呈蓝灰色或红紫色。脾有两面，背外侧凸面紧贴肋骨和侧腹壁，内凹面中央为脾门，是脾血管和神经进出脾脏并构成脾蒂的所在。脾前缘有切迹，数目不定，后缘钝圆。脾脏所处的位置与其所含的血量以及胸廓的形状有关，正常脾脏的上极位于第9～11前肋的背后，瘦长体型较矮胖者脾脏所处的位置略深，这对于选择脾脏手术的切口有一定的意义。脾脏除脾门区及接近胰尾的部分外，几乎全为腹膜所覆盖，形成3个腹膜反褶，共同构成小网膜囊。腹膜反褶又称韧带，其中脾膈韧带（phre-nicolienalligament）位于脾脏的左侧和小网膜囊后壁的外侧部分，脾膈韧带自膈肌下面伸延至脾门并包绕胰尾，包含着所有脾脏血管和左胃网膜动脉（leftgastroepi-ploicartery）的起始部，最后向下与脾结肠韧带连接，这部分包括有脾脏大血管和胰尾的脾膈韧带，又称脾胰韧带（splenopancreaticligament）。当胚胎发育期，脾血管和胰腺均与后腹膜间隙的后壁相固定，仅有胰尾和脾血管的远端是游离的，此即胰尾与脾脏能够同时移动的原因。胰尾常伸入脾蒂，紧贴脾门，在行脾切除术钳夹处理脾蒂时，常易损伤。在胃大弯和脾门之间由一薄层浆膜连接，称脾胃韧带（gastrolienalligament）构成小网膜囊的腹侧面，其近侧部分有胃短动、静脉，远侧有左胃网膜动脉通过。该韧带的上段往往较短，使脾脏上极与胃底大弯侧十分靠近，手术切断此韧带时易损伤胃壁。第3个韧带是连接结肠脾曲与脾下极的脾结肠韧带（lienocolicligament），其上方与左肾前后腹膜相连接处又有脾肾韧带。脾脏的位置不仅由上述韧带固定，而且还受到邻近脏器及膈结肠韧带（phrenicocolicligament）的支撑，后者连接着膈肌与结肠脾曲，像一个吊床承托着脾下极。在脾周诸韧带中除含有脾动、静脉，胃短动、静脉和胃网膜左动、静脉以外，较少有其他血管，但当存在门静脉高压时，往往出现广泛、丰富而扩张的侧支血管，手术分离或切断时容易引起严重的渗血。脾脏的生理功能1.造血胚胎发育早、中期，脾脏是生成各种血细胞的造血器官。到第21周其造血功能被骨髓代替，而淋巴组织成分逐渐增多，逐渐从髓样器官变成淋巴器官。出生后，脾脏仍能产生淋巴细胞和单核细胞，而无其他造血功能。但脾内含有少量干细胞（约为骨髓的1/10），在严重贫血、某些白血病、破坏血细胞的药物中毒以及某些传染病时，脾索内可重新出现造血现象，产生各种血细胞，称为髓样化生。2.储血脾脏通过血窦发挥储血作用。脾的被膜及小梁中含有少量平滑肌细胞，当休息时脾脏的平滑肌松弛，血窦扩张，把血液尤其是红细胞储存起来。当剧烈运动、情绪激动或失血时，平滑肌收缩，将血液尤其是储存的红细胞输送入血液循环，增加血容量和红细胞比积。正常人的脾脏体积小，储血量估计仅40ml左右，因此并无重要意义。但当脾脏显著肿大时，其储血量即增加。3.滤血作用每天大约有350L血液流经脾脏，它能对血液的内容作选择性的过滤。正常的血液成分可以迅速通过，而有缺陷的、衰老的或脆性增加的红细胞，颗粒性抗原（如细菌等），以及细胞碎片等则被清除。巨噬细胞经常吞噬衰老的红细胞。但衰老的红细胞并不是全部在脾脏内被破坏，多数是在血液循环中破成微屑，放出的血红蛋白在脾内为巨噬细胞吞噬并分解，释出胆红素和铁；前者在血液内与蛋白质结合后被运到肝细胞，而铁则被输送到骨髓以合成新的血红蛋白。正常成人，每天经脾脏约清除20g红细胞。除了选择性过滤清除以外，还能剔除红细胞内的铁颗粒、Howell-Jolly小体、Heinz小体、疟原虫等。故当脾丧失后，外周血中出现较多含Howell-Jolly小体等异常结构的红细胞。畸形和不成熟红细胞，如痘痕红细胞、有核红细胞等增多。此外，血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。4.免疫功能脾脏参与免疫涉及特异和非特异性细胞的和体液的防御反应。脾脏白髓与红髓交界的边缘区及脾索的组织结构为多孔隙的网状支架，含有大量巨噬细胞、淋巴细胞及浆细胞，血流在此很缓慢，血液中的颗粒抗原、异物、细菌及原虫等在此滤过，并被巨噬细胞吞噬清除。脾脏也是淋巴细胞居留和增殖的场所，含有T细胞、B细胞、K细胞和NK细胞，并产生免疫球蛋白（特别是IgM）、补体、调理素等免疫成分。以及主要是在脾脏产生的一种粒细胞、单核细胞和巨噬细胞激活因子Tuftsin及补体旁路激活系统中的重要组成部分：备解素。此外，还能合成一种能直接抵抗白血病细胞的内源性细胞毒性因子。一个正常的脾脏可贮藏血小板循环总量的1/3，并于需要时将其释入血循环内；血小板经正常生存期后亦在脾脏内被清除。脾切除术后，周围血液中白细胞和血小板计数在几小时内即可迅速上升，扁平红细胞和靶形红细胞明显增多，这个现象有人认为是由于脾脏有控制血细胞自骨髓释放入血液循环的功能.脾解剖图关于腹腔镜脾切除术(LS)1991年，Delaitre首先报道了一腹腔镜脾切除术(LS)的病例，此后很多医生采用这一技术治疗原发性血小板减少性紫癜(ITP)、遗传性球形红细胞增多症等血液病。虽LS的手术时间较开腹脾切除术(OS)长，但就术后住院时间、胃肠道功能完全恢复时间、术后麻醉药用量及美观等方面而言，LS均优于OS，是一种安全可行的脾脏切除方法。LS适应症1.特发性或HIV相关的血小板减少性紫癜。2.血液病性溶血性贫血。3.脾囊肿。4.游走脾。5.外伤性脾破裂血压稳定或经处理后稳定者。6.脾肿瘤。7.淋巴瘤、白血病。8.腹腔镜门脉高压症断流术的附加手术。禁忌症1.上腹部粘连严重者。2.脾长＞30cm的巨脾。疾病病例患者，男60岁，体检发现“脾占位一周，胆囊炎，胆囊结石”收治入院。CT提示：脾脏占位，脾门处均实质包块，包膜完整。胆囊炎，胆囊结石。手术物品高清摄像仪器、气腹装置一套大器械、腹包、手术衣腔镜器械、肠钳、homelock、legasure.一次性无菌物品准备护理要点巡回护士配合要点：1.手术环境温度、湿度调节。2.术前患者心理安慰。3.仪器设备处于完好备用状态。4.术中仔细观察手术过程，及时记录。5.术后转运交接。洗手护士配合要点：1.提前20分上台准备。2.连接所有仪器设备，测试通过。3.与巡回清点器械物品。4.熟悉手术步骤，及时传递器械。5.术后清点检查器械物品。手术步骤1.穿刺孔位置与作用观察孔位于脐左1cm，置放30°腹腔镜。主操作孔位于左腋前线和左锁骨中线肋缘下，插入分离钳或超声刀等，负责主要的手术操作。辅助操作孔位于剑突下左侧，插入分离钳负责暴露术野。2.建立气腹插入手术器械腹腔穿刺后注入CO2气体建立气腹，4个穿刺点分别置入穿刺套管，插入相应的手术器械。3.脾周韧带分离用分离钳自胃大弯侧中上部分离脾胃韧带，显露脾门。在近脾门处分离出脾动脉，结扎，此时脾脏缩小，被膜损伤的大出血可能性减少。沿脾结肠韧带近脾侧分离脾下极、后腹膜及脾上极，使脾脏充分游4.脾蒂血管的处理应用homelock夹将脾蒂的主要血管一次性夹闭切断，也可应用中、大号以上钛夹夹闭后切断。Legasure的使用效果也非常可靠。为避免自动吻合器或钛夹钳夹过厚组织而使血管滑脱，钳夹前应尽量把脾蒂外脂肪组织分离干净。5.脾脏取出切断脾蒂后，将左上腹穿刺孔扩张成，由孔内置入导尿袋塑形，袋口两侧由剑突下及腋前线处的钳子抓牢后撑开，将脾放入袋内。袋口拖出腹壁外，用卵圆钳将脾夹碎后分块取出，也可以使用粉碎机取出。6.寻找副脾切脾操作结束后，复查术野，观察有无活动性出血和周围脏器损伤，并积极寻找有无副脾存在。7.脾窝放置引流管后，排出气体，取出穿刺套管，缝合穿刺孔。术中注意要点1.分离脾周韧带时应尽量靠近脾侧，以免损伤胃底、结肠等邻近脏器。2.脾蒂主血管的处理是腹腔镜脾切除手术成败的关键，应引起足够的重视。3.术中发现脾脏粘连严重、巨脾切除困难或术中发生大出血而腹腔镜又无法迅速止血者，应及时中转剖腹手术。并发症1.术后感染2.术后出血3.血栓形成和栓塞4.胰腺炎5.胃肠功能紊乱6.脾热术后注意事项密切监测血常规和凝血机制的变化，监测生命体征。定期复查B超，观察引流管颜色及量的变化.优势LS出血少、并发症少、恢复快、技术成熟是可靠安全的一种手术方式。谢谢聆听谢谢聆听