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南京医科大学第二附属医院电子病历系统建设与应用一电子病历建设概况二电子病历功能与应用三电子病历支持系统四电子病历系统应用水平分级评价至精至诚至善至爱电子病历系统建设与应用一、我院电子病历系统建设与应用概况至精至诚至善至爱电子病历系统建设与应用概况在院领导直接领导下，我院电子病历系统于2007年5月开始对电子病历系统软件进行调研，经过反复的论证、参观学习以及上线前的培训、大量的数据维护、需求登记等准备工作，逐步开展试点。2008年1月开始推广使用，并根据电子病历系统各种标准规范，不断地增加电子病历的系统功能和应用。至精至诚至善至爱电子病历系统建设与应用概况主要包括：•门诊电子病历系统•住院电子病历系统•电子病历相关支持系统至精至诚至善至爱电子病历系统建设与应用概况门诊电子病历包括：门诊电子病历书写电子处方电子申请单检查和检验报告和图像的调阅至精至诚至善至爱电子病历系统建设与应用概况住院电子病历包括：住院病历书写电子医嘱电子申请单检查和检验报告和图像的调阅病历中其他内容等至精至诚至善至爱电子病历系统建设与应用概况电子病历支持系统合理用药临床路径抗生素管理病历质量监控平台等至精至诚至善至爱电子病历系统建设与应用二、住院电子病历系统至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__医嘱至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__医嘱至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__医嘱至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__医嘱至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__医嘱至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__医嘱至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__医嘱至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__检验、检查申请单至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__检验、检查申请单至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__检验、检查申请单至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__检验、检查报告调阅至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__检验、检查报告调阅至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医生__检验、检查报告调阅至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__检验、检查报告调阅至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__检验、检查报告调阅至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用病房医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用三、门诊电子病历系统至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用门诊医师__处方至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用门诊医师__处方至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用门诊医师__申请单至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用门诊医师__申请单至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用门诊医师__电子病历至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用四、电子病历支持系统至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用临床路径至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用质量监控平台至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用质量监控平台至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用质量监控平台至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用质量监控平台至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用质量监控平台至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用质量监控平台至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用抗生素管理至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用抗生素管理至精至诚至善至爱电子病历系统功能与应用抗生素管理至精至诚至善至爱电子病历系统应用水平分级评价自测（二级)一12467二123三1234567四1234五123六1234七1234八1九123411项至精至诚至善至爱电子病历系统应用水平分级评价自测（三级)一1234567二123三1234567四1234五123六1234七1234八1九123418项至精至诚至善至爱电子病历系统应用水平分级评价自测（四级)一1234567二123三1134567四1234五123六1234七1234八1九123419项至精至诚至善至爱电子病历系统应用水平分级评价对比表卫生部标准我院自测标准基本项目数标准选择项目数基本项目数选择项目数二级1113/241120/24三级1813/2416（少2项）15/24四级198/18128/18至精至诚至善至爱电子病历系统建设与临床应用体会1医院领导高度重视，一把手、分管院长亲自参与建设医务处高度参与，深度介入电子病历系统与医院信息系统、医嘱处理系统数据相通，可以在临床路径和质控方面发挥较好作用。至精至诚至善至爱电子病历系统建设与临床应用体会2：达3级及3级以上，临床应用较自如各种规范大多能达到医院管理及措施落实较顺畅至精至诚至善至爱电子病历系统建设与临床应用体会3：为适应电子病历的建设要求及等级医院评审要求建议上线：护理系统院感系统知识库、数据库临床路径、合理使用抗生素等软件围手术期管理与手术分级系统手、麻系统等至精至诚至善至爱电子病历系统建设与临床应用体会4各家医院应循序渐进，根据自身情况不必冒进，依据病历书写规范、电子病历功能规范、电子病历系统功能应用水平分级评价建设符合自己医院的电子病历系统。至精至诚至善至爱