可逆性脑血管收缩综合征

浅谈“可逆性脑血管收缩综合征”（reversiblecerebralvasocon-strictionsyndrome,RCVS）附1例病例分析现病史（2012-09-17）：•女，54岁，入院1周前因情绪波动后出现后枕部搏动性疼痛，持续不缓解，予止痛药物对症，数小时后头疼症状渐缓解。1周内五明显诱因反复出现，多发生在晚上，表现性质相同，平均1次/天，均于当地医院予止痛、改善循环等治疗后缓解。入院3天前患者行走时出现双眼左下视物不清，并伴有双下肢无力感，诉看不全文字及物体，自觉视野变窄，持续约30分钟后视物不全可自行缓解如常，但双下肢无力持续不缓解。病来不伴恶心、呕吐，无畏光、畏声，无意识障碍及肢体活动不灵。既往史+个人史+家族史：•患者入院约半年来因其儿子腿伤，过分担忧儿子身体，有明显不安感，常情绪低落，兴趣减退，睡眠差，表现为入睡困难，易醒、多梦。•否认高血压、糖尿病、心脏病病史，否认肝炎、结核病史，否认手术、外伤及输血史，否认食物、药物过敏史。•无烟酒等不良嗜好。•否认家族遗传史。入院查体：•内科查体未见异常；•神经系统查体未见确切阳性定位体征。辅助检查：•血常规、电解质、肾功、血糖均未见明显异常；•颅脑CT阅片未见异常征象；•颈部血管彩超：双侧颈动脉斑块（软斑）；•心电图：窦性心律，ST段压低。下一步诊疗计划：•发作性视野缺损——椎基底动脉系统TIA？•发作性头痛——紧张型头痛？•另仍需考虑静脉窦血栓形成、蛛网膜下腔出血、颈动脉夹层、颅内静脉窦、缺血性卒中、脑内感染性疾病、垂体瘤卒中、低颅压等因素。•上述疾病虽也表现类似的剧烈头痛,需进一步完善相关颅内血管影像学、免疫相关及脑脊液等检查，可资鉴别。进一步完善相关检查：•余血尿检查均未见明显异常；•免疫相关：血沉：24mm／h（女性:0～20mm／h），C反应蛋白及抗链球菌溶血素O均正常。•颅脑MRI：左侧顶叶可疑新发脑缺血病灶；颅脑MRA:右侧颈内动脉与大脑中动脉交汇处管腔变窄，考虑为动脉粥样硬化。结合颈部血管彩超结果诊断：急性脑梗死（左侧顶叶）阅片（2012-09-18）：分析：•相关血、尿检查均未见明显异常；•MRA检查左侧大脑中动脉多处呈节段性狭窄，似“串珠样”改变，MRI检查弥散图见左侧顶叶稍高信号影，余双侧脑白质均未见异常信号影，结合患者临床表现为雷击样头痛，病前曾服用血管扩张药物；•综上，临床诊断考虑可逆性脑血管收缩综合征。治疗：•给予钙离子拮抗剂——尼莫地平（30mgtidpo）抗血管痉挛，缓解头痛，住院治疗11天后，头痛症状完全缓解，仍有全身无力、走路不稳，但较前均明显减轻，预约出院，出院后3个月复查颅内血管检查，已明确诊断。复查（2012-12-24）：定义：•可逆性脑血管收缩综合征(reversiblecerebralvasoconstrictionsyndrome,RCVS)又称Call-Fleming综合征,：是一组以较长时间的可逆性脑动脉收缩为病理基础,以反复急骤发作的剧烈头痛(典型者即所谓“雷击样头痛”)为特征性临床表现,可伴有局灶性神经功能缺损或癫痫发作的临床综合征。•本组综合征于1988年由Call和Fleming首先归纳并报道,此后有不少个案报道,并依其临床相关症状冠以不同名称,包括:产后血管病、伴可逆性血管痉挛的雷击样头痛、中枢神经系统良性血管病、偏头痛性血管痉挛或血管炎、药物诱发的脑动脉炎或脑血管病,等等。病因及发病机制：•尚不明确,其典型的血管改变为颅内中等程度血管呈节段性、多灶性收缩,推测其与自身或外界诱因导致的血管张力短暂性失调有关。可导致血管收缩的拟交感神经类（脑血管近端受交感神经传入纤维支配，调节血管张力，可能是诱发雷击样头痛）、5-羟色胺能及某些抗抑郁药物、某些内分泌因素、吸食毒品、蛛网膜下腔出血及中枢神经系统损伤、难控制的高血压(特别是在妊娠期及产后)、某些肿瘤、甚至洗澡等都有与本组综合征相关的报道。•这些因素可引起脑血管受体活性和敏感性的变化,从而可能引起脑动脉张力和管径的改变,并可能解释其可逆性的变化特征。典型临床表现：•1.反复急骤发作的剧烈头痛(雷击样头痛),常会用爆炸性、压榨性、撕裂样等词语形容；•2.对于那些既往有偏头痛病史的患者,头痛程度会为比原有情况明显加重；•3.头痛可以在患者静息或活动中突然发作，严重的头痛可持续5min~36h(平均为5h),并可伴有恶心、呕吐及畏光等；•4.严重且持续较长时间的脑动脉收缩可导致短暂性脑缺血发作或脑梗死,出现偏瘫、失语、偏身感觉障碍、体象障碍及视野缺损等神经功能缺失；•5.脑动脉收缩持续不缓解可导致进展性卒中,甚至可能致命；•6.继发的脑组织损伤还可导致癫痫发作,主要表现为全面发作,但动脉收缩缓解后癫痫多不再复发；•7.少见的临床表现还包括脑出血及大脑凸面蛛网膜下腔出血；•另外据报道,出血性伴发症状多见于本组综合征的早期,即1周之内。而缺血性伴发症状出现较晚,多在第2周发生。•女性患者伴发症状出现的比例高于男性。主要鉴别诊断：•蛛网膜下腔出血、脑出血、颈动脉夹层、静脉窦血栓、颅内感染性疾病、垂体瘤卒中、缺血性脑卒中、低颅压等上述疾病也可表现为剧烈头痛及神经功能损害,但相关影像学及脑脊液检查均可资鉴别，•本例为中年女性,急性起病,节段性的血管狭窄,应考虑血管炎的诊断,但缺乏其他系统血管床受累的证据,血沉稍高、血管炎标志物不高,不支持全身系统血管炎的存在。•但临床及影像学特征需与原发性中枢神经系统血管炎(primaryangiitisofthecentralnervoussystem,PACNS)鉴别。主要鉴别点：•1.RCVS：女性好发，头痛急骤发作、迅速达峰，表现为“雷击样”•PACNS：男性好发，全头持续性闷痛或缓慢进展性头痛•2.RCVS：脑脊液多（—）•PACNS：与自身免疫异常相关，脑脊液（+）•3.RCVS：动脉管径改变多位Willis动脉环附近的大血管分枝,其在1~•3个月内的几乎完全恢复•PACNS：累及广泛的不规则、不对称的动脉管腔异常(缩窄或增粗•都可出现)•4.RCVS：MRI检查可无异常或表现为大脑后循环供血区或分水岭区•脑梗死，可恢复•PACNS：MRI检查表现为不符合血管分布区的脑梗死，不可恢复•5.RCVS：颅内大、中型血管呈典型的“串珠样”改变•PACNS：颅内小血管呈“串珠样”改变为主•6.RCVS：组织病理学检查多正常或无特异性•PACNS：组织病理学检查显示血管壁炎性细胞浸润或纤维样坏死•7.RCVS：钙拮抗药治疗有效，预后相对良好•PACNS：糖皮质激素和免疫抑制药，与药物疗效有关，多预后不良治疗：•钙离子拮抗剂是目前一线的治疗,很多个案报道指出其疗效满意。其中以尼莫地平和维拉帕米应用最多；•需要注意的是应用钙离子拮抗剂时,其可能导致收缩动脉的分水岭区低灌注情况进一步加重,甚至可能促进梗死的形成；•有学者提出斯里兰卡肉桂碱受体拮抗剂---丹曲林，可有效抑制细胞内钙自内质网的释放,其单独应用或与尼莫地平合用，可抑制动脉收缩,可能成为新的治疗用药；•产后发生的RCVS也有应用硫酸镁治疗的报道；•无法明确鉴别RCVS及PACNS，应考虑在治疗上两者兼顾。预后：•因目前缺乏大样本前瞻性研究,对本病的预后评价并不系统。•但由于其病理基础为可逆性动脉收缩,通过对临床病例进行随访发现，钙拮抗药对改善脑血管痉挛效果良好。•大部分患者的神经功能缺损症状可完全恢复,少部分患者遗留轻微症状,这可能主要与继发的脑卒中有关。•但严重且持续较久的大动脉收缩也可导致大面积脑梗死,症状进展者也可致死。总结：•雷击样头痛仅是一种临床症状，可逆性脑血管收缩综合征可能是其少见原因，对于高度怀疑的患者应：•1.尽早完善TCD、MRA或DSA等颅内血管检查，明确血管形态改变，提高认识，早期诊断，•2.及时给予钙拮抗药，•3.1-3个月定期随访，复查颅内血管检查。谢谢！•诸多不妥，望批评指正！•大连医科大学研究生学院神经病学专业（王东明）