妇科、产科体格检查

妇科检查体格检查包括全身检查、腹部检查和盆腔检查。盆腔检查为妇科所特有，又称为妇科检查。妇科检查盆腔检查(pelvicexamination)又称妇科检查，包括外阴、阴道、宫颈、宫体及双侧附件检1.基本要求(1）对医生的要求：态度严肃、语言亲切、检查仔细、动作轻柔检，查前告知可能引起不适，不必紧张并尽可能放松腹肌。(2)对患者的要求：检查前应排空膀胱（除尿失禁患者外），必要时导尿。大便充盈者应于排便或灌肠(3)患者臀下的垫单或纸单应一人一换，一次性使用（避免感染或交叉感染）(4)患者取膀胱截石位。臀部置于台缘，头部略抬高，两手平放于身旁，以使腹肌松弛。检查者面向患者，立在患者两腿之间。注意特殊情况：(1)应避免于经期做盆腔检查。（若阴道异常流血则必须检查。检查前消毒外阴，使用无菌手套及器械，以防发生感染）;（2）对无性生活史者禁作阴道窥器检查及双合诊检查，应行直肠-腹部诊。（3）腹壁肥厚、高度紧张不合作患者，若盆腔检查不满意时，可在麻醉下进行盆腔检查，或改用超声检查。2.方法及步骤(1)外阴部检观察外阴的发育和阴毛的多少及分布情况，观察有无畸形、水肿、炎症、皮肤色泽有无变化、萎缩和厚薄等。用一手的示指和中指分开小阴唇，暴露并观察前庭、阴道口及处女膜。必要时让患者向下用力屏气，观察有无阴道前后壁膨出、子宫脱垂或尿失禁等。(2)阴道窥器检查1)放置和取出：放置时，应将其前后两叶前端并合，表面涂滑润剂以利插入。（拟作宫颈细胞学检查或取阴道分泌物作涂片时，不应用滑润剂，改用生理盐水润滑）。用一手拇指示指将两侧小阴唇分开，另一手将窥器避开尿道周围区，斜行沿阴道侧后壁缓慢插入阴道内。边推进边将窥器两叶转正并逐渐张开，暴露宫颈、阴道壁及穹隆部，然后旋转窥器，充分暴露阴道各壁。取出窥器前，先将前后叶合拢再沿阴道侧后壁缓慢取出。如图：阴道窥器检查阴道窥器放置完毕所显示的正而及侧面观(暴露宫颈及阴道侧壁)2)视诊①阴道:各壁粘膜颜色、皱襞多少，是否有畸形，溃疡、赘生物或囊肿等。注意阴道内分泌物量、性质、色泽，有无臭味。②宫颈:大小、颜色、外口形状，有无出血、肥大、糜烂样改变、撕裂、外翻、腺囊肿、赘生物。颈管内有无出血或分泌物。可采集宫颈外口鳞-柱交接部脱落细胞作宫颈细胞学检查和HPV检测(3)双合诊(Bimanualexamination):检查者一手的两指或一指放入阴道.另一手在腹部配合检查.称为双合诊。目的在于检查阴道、宫颈、宫体、输卵管、卵巢、宫旁结缔组织以及骨盆腔内壁有无异常。检查方法:检查者戴无菌手套，一手示、中两指蘸润滑剂，顺阴道后壁轻轻插人，检查阴道通畅度、深度、弹性，有无畸形、锻痕、肿块及阴道穹隆情况。再扪触宫颈大小、形状、硬度及外口情况，有无接触性出血。将阴道内两指放在宫颈后方，另一手掌心朝下手指平放在患者腹部平脐处，当阴道内手指向上向前方抬举宫颈时，腹部手指往下往后按压腹壁，并逐渐向耻骨联合部位移动，通过内、外手指同时分别抬举和按压，即能扪清子宫位置、大小、形状、软硬度、活动度及有无压痛。扪清子宫后，将阴道内两指由宫颈后方移至一侧穹隆部，尽可能往上向盆腔深部触;与此同时，另一手从同侧下腹壁髂嵴水平开始，由上往下按压腹壁，与阴道内手指相互对合，以触摸该侧附件区有无肿块、增厚或压痛。正常卵巢偶可们及，正常输卵管不能扪及。双合诊(检查子宫)双合诊(检查附件)(4)三合诊(rectovaginalexamination)经直肠、阴道、腹部联合检查，称为三合诊。方法是双合诊结束后，一手示指放入阴道，中指插人直肠以替代双合诊时的两指，其余检查步骤与双合诊时相同。三合诊是对双合诊检查的重要补充。能扪清后倾或后屈子宫大小，发现子宫后壁、宫颈旁、直肠子宫陷凹、宫髓韧带和盆腔后部病变，估计盆腔内病变范围，及其与子宫或直肠的关系，特别是癌肿与盆壁间的关系。在生殖器官肿瘤、结核、子宫内膜异位症、炎症的检查时尤显重要。肛腹诊：一手食指伸入直肠，另手在腹部配合检查，检查步骤和操作方法同双合诊。一般适用于未婚、阴道闭锁或因其他原因不宜行双合诊的患者。记录:阴道：是否通畅，粘膜情况。分泌物量、色、性状及有无臭味。(如：通畅，可见较多黄色白带，无臭味。后穹隆不饱满，无触痛)。宫颈：大小、软硬度，有无柱状上皮异位、裂伤、息肉、腺囊肿，有无接触性出血和举痛。(如：大小正常，质中，中度单纯性宫颈糜烂，无接触性出血，无宫颈举痛等)。宫体：位置、大小、软硬度、活动度及有无压痛。(如：子宫呈前倾前屈位，正常大小，质中，活动度正常，无压痛)。附件：有无肿块、增厚及压痛。若扪及肿块，应扪清其位置、大小、形态、软硬度、活动度及子宫关系。左右两侧分别记录。(如：右侧附件可触及鸭蛋大肿块，压痛明显，左侧附件正常)。产科检查括腹部检查、产道检查、阴道检查及胎儿情况(胎心率、胎儿大小、胎位、胎动及羊水量)。适时行B型超声检查。(1)腹部检查:孕妇排尿后仰卧在检查床上，头部稍垫高，暴露腹部，双腿略屈曲稍分开，使腹肌放松。检查者应站在孕妇的右侧。1)视诊:注意腹部形状和大小。腹部过大、宫底过高者，可能为多胎娃直辰、巨大胎儿、羊水过多;腹部过小、宫底过低者，可能为胎儿生长受限(fetalgrowthrestriction,FGR)、孕周推算错误等;腹部两侧向外膨出伴宫底位置较低者，胎儿可能是肩先露尖腹(多见于初产妇)或悬垂腹(多见于经产妇)，应想到可能伴有骨盆狭窄。2)触诊:先用软尺测子宫长度及腹围，子宫长度是指从宫底到耻骨联合上端的距离，腹围是指绕脐一周的数值。随后进行四步触诊法(fourmaneuversofLeopold)检查子宫大小、胎产式、胎先露、胎方位及胎先露是否衔接(图6-1)。在作前3步子法时，检查者面向孕妇，作第4步手法时，检查者面向孕妇足端。第一步手法:检查者两手置于宫底部，子测宫底高度，根据其高度估计胎儿大小与娃振周期是否相符。然后以两手指腹相对交替轻推，判断在宫底部的胎儿部分，若为胎头则硬雨田且有浮球感，若为胎臀则柔软而宽且形态不规则。第二步手法:确定胎产式后，检查者两手掌分别置于腹部左右侧，轻轻深按进行检查。触到平坦饱满部分为胎背，并确定胎背向前、向侧方或向后。触到可变形的高低不平部分为胎儿肢体，有时能感到胎儿肢体在活动。第三步手法:检查者右手拇指与其他4指分开，置于耻骨联合上方握住胎先露部，进一步查清是胎头或胎臀，左右推动以确定是否衔接。若胎先露部仍可以左右移动，表示尚未衔接入盆;若不能被推动，则已衔接。第四步手法：检查者左右手分别置于胎先露部的两侧，沿骨盆入口向下深撞，进一步核实胎先露部的诊断是否正确，并确定胎先露部入盆程度。先露为胎头时，一手能顺利进入骨盆入口，另手则被胎头隆起部阳挡，i亥隆起部称胎头隆突。枕先露时，胎头隆突为额骨，与胎儿肢体同侧;面先露时，胎头隆突为枕骨，与胎背同侧。3)听诊3月台心在靠近胎背上方的孕妇腹壁上听得最清楚。枕先露时，胎心在脐右(左)下方;臀先露时，胎心在脐右(左)上方;肩先露时，胎心在靠近脐部下方昕得最清楚。听诊部位取决于先露部和其下降程度。胎位的四步触诊法(2)骨盆测量=骨盆大小及其形状对分娩有直接影响，是决定胎儿能否顺利经阴娩的重要因素。产前检查时必须作骨盆测量。骨盆测量分外测量和内测量两种1)骨盆外测量(externalpelvimetry):产前检查应常规行骨盆外测量，能间接判断骨盆大小及其形状，操作简便，用骨盆测量器测量以下径线：①髂棘间径(interspinaldiameter,IS):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂前上棘外缘的，正常值为23~26cm。②髂嵴间径(intercristaldiameter,IC):孕妇取伸腿仰卧位。测量两髂嵴外缘最宽的距离，正常值为25~28cm。③骶耻外径(externalconjugate):孕妇取左侧卧位，右腿伸直，左腿屈曲，测量第5腰椎棘突下至耻骨联合上缘中点的距离，正常值为18~20cm。第5腰椎棘突下相当于米氏菱形窝(Michaelisrhomboid)的上角。此径线间接推测骨盆人口前后径长度，是骨盆外测量中最重要的径线。骶耻外径与骨质厚薄有关，骶耻外径值减去1/2尺桡周径(围绕右侧尺骨茎突测得的前臂下端周径)值，即相当于骨盆入口前后径值。④坐骨结节间径(intertuberaldiameter,IT)或称出口横径(transverseoutlet,TO):孕妇取仰卧位，两腿向腹部弯曲，双手抱双膝，测量两坐骨结节内侧缘的距离，正常值为8.5~9.5cm。也可用检查者的手拳概测，能容纳成人横置手拳则属正常。此径线直接测出骨盆出口的横径长度。若此径值Scm，应加测出口后矢状径。⑤出口后矢状径(posteriorsagittaldiameterofoutlet):为坐骨结节间径中点至骶骨尖端的长度。检查者戴手套的右手示指伸入孕妇肛门向骶骨方向，拇指置于孕妇体外骶尾部。两指共同找到骶骨尖端.用骨盆出口测量器一端放在坐骨结节间径中点，另一端放在骶骨尖端处，即可测量出口后矢状径(图6-7).正常值为8~9cm。此值不小能弥补稍小的坐骨结节间径。出口后矢状径与坐骨结节间径值之和15cm.表示骨盆出口狭窄不明显。⑤耻骨弓角度(angleofpubicarch):两手拇指指尖斜着对拢放置在耻骨联合下缘，左右两拇指平放在耻骨降支上，测量所得的两拇指间角度为耻骨弓角度，正常值为90°，小于80°为不正常。此角度反映骨盆出口横径的宽度2)骨盆内测量(internalpelvimetry):测量时孕妇取仰卧截石位。妊娠24~36周阴道松软时测量为宜，过早测量阴道较紧，近预产期测量容易引起感染。主要测量的径线有：①对角径(diagonalconjugate.):为骶岬上缘中点到耻骨联合下缘的距离，正常值为12.5~13cm.此值减去1.5~2cm为骨盆入口前后径的长度，称为真结合径(trueconjugate).正常值为11cm②坐骨棘间径(biischialdiameter):测量两坐骨棘间的距离，正常值为10cm。③坐骨切迹(incisuraischiadica)宽度:代表中骨盆后矢状径，其宽度为坐骨棘与骶骨下部间的距离，即骶棘韧带宽度。将阴道内的示指置于韧带上移动，能容纳3横指(5.5~6cm)为正常，否则为中骨盆狭窄。