第二节 癃闭

第二节癃闭【概述】癃闭是指小便量少，点滴而出，甚则小便闭塞不通为主症的一种疾患。其中又以小便不利，点滴而短少，病史较缓者称为“癃”；以小便闭塞，点滴不通，病势较急者称为“闭”。癃和闭虽然有区别，但都是指排尿困难，只有程度上的不同，因此多合称为“癃闭”。【病因病机】正常人小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦的气化主要依赖于肺脾肾三脏来维持，所以常和肺、脾、肾、三焦有关。1.。湿热蕴结中焦湿热不解，下注膀胱，或肾热下移于膀胱。2．肺热气壅肺为水之上源，热壅于肺，肺气不能肃降，津液输布失常．水道通调不利，不能下输膀胱；又因热气过盛，下移膀胱以致上、下焦均为热气闭阻。3·脾气不升劳倦伤脾，饮食不节，或久病体弱，致脾虚而清气不能上升，则浊阴难以下降，小便因而不利。4·肾元亏虚年老体弱或久病体虚．肾阳不足，命门火衰，则膀胱气化无权，而溺不得出；或因下焦积热，日久不愈，津液耗损，致肾阴不足，亦可致癃闭。5·肝郁气滞七情内伤引起肝气郁结，疏泄不及，从而影响三焦水液的运化和气化作用，致使水道的通调受阻。6．尿路阻塞瘀血败精，或肿块结石，阻塞尿路，小便难以排出。【临床表现】多见于老年男性或产后妇女及腹部手术后患者，或患有水肿、淋证、消渴等迁延日久之患者。起病急骤或逐渐加重，主症为小便不通、点滴不畅，甚或小便闭塞，点滴全无，每日尿量明显减少。触叩小腹部可发现膀胱明显膨隆等水蓄膀胱证候，或查膀胱内无尿液，甚或伴有水肿、头晕、喘促等肾元衰竭证候。【鉴别诊断】本病常与淋证相鉴别。淋证以小便频数、滴沥刺痛、欲出未尽为特征，其小便量少、排尿困难与癃闭相似，但尿频并伴有疼痛，且每天排出的小便量多为正常。癃闭则无疼痛，每天排出的小便总量少于正常，甚至无尿。故不难鉴别。【治疗】1．治疗原则癃闭的治疗应根据“腑以通为用”的原则，着重于通，但通之之法，又有虚实的不同。实证则以清湿热、散瘀结、利气机而通水道；虚证治宜补脾肾、助气化而达到气化得行，则小便自通的目的。2．内治法(1)膀胱湿热证证候：小便点滴不通，或量极少而短赤灼热，小腹胀满，口苦口黏，或口渴不欲饮，或大便不畅。舌质红，苔根黄腻，脉数。治法：清热利湿，通利小便。方药：八正散加减。通草12g车前子(包煎)15g萹蓄12g大黄6g滑石15g甘草梢6g瞿麦9g栀子12g灯心草lg(2)肺热壅盛证证候：小便涓滴不通，或点滴不爽，咽干，烦渴欲饮，呼吸短促，或有咳嗽，苔薄黄，脉数。治法：清肺热，利水道。方药：清肺饮加减。茯苓15g黄芩12g桑自皮15g麦冬12g车前子(包煎)15g栀子12g通草12g桔梗9g(3)肝郁气滞证证候：情志抑郁．或多烦易怒，小便不通或通而不畅，胁腹胀满，舌红，苔薄或薄黄，脉弦。治法：疏调气机，通利小便。方药：沉香散合六磨汤加减。沉香9g石韦12g滑石12g当归12g陈皮9g白芍12g冬葵子12g王不留行9g木香9g槟榔9g乌药6g枳实12g大黄6g甘草6g(4)尿路闭塞证证候：小便点滴而下，或尿如细线，甚则阻塞不通，小腹胀满疼痛。舌质紫暗，或有瘀点，脉涩。治法：行瘀散结，通利水道。方药：代抵挡丸加减。大黄6g当归尾12g生地15g穿山甲12g芒硝9g桃仁9g肉桂6g丹参12g甘草6g(5)中气不足证证候：小腹坠胀，时欲小便而不得出，或量少而不畅，精神疲乏，食欲不振，气短而语声低微。舌质淡，苔薄，脉细弱。治法：升清降浊．化气利水。方药：补中益气汤合春泽汤加减。黄芪30g白术15g陈皮9g升麻9g柴胡12g人参6g当归12g桂枝6g猪苓12g泽泻12g茯苓15g甘草6g(6)肾阳衰惫证证候：小便不通或点滴不爽．排出无力，面色晄白，神气怯弱，畏寒，腰膝冷而酸软无力。舌质淡，苔白，脉沉细而尺弱。治法：温阳益气，补肾利尿。方药：济生肾气丸加减。生地15g山茱萸12g丹皮12g泽泻12g茯苓15g山药15g桂枝9g炮附子6g牛膝12g车前子(包煎)15g3．其他疗法(1)取嚏或探吐：用消毒棉签，向鼻中取嚏或喉中探吐，也可用皂角末0.3～0.6g吹鼻取嚏。(2)外敷：①独头蒜一个，栀子三枚，盐少许，捣烂，摊纸贴脐部，良久可通。②食盐半斤，炒热，布包熨脐腹，冷后炒热再敷。(3)针灸：针刺足三里、中极、三阴交、阴陵泉等穴，反复捻转提插，强刺激。体弱者，可灸关元、气海，井可采用少腹膀胱区按摩。(4)导尿：若经服药、针灸后无效，而小腹胀满，叩触小腹膀胱区呈浊音，当用导尿法，以缓其急。【转诊原则】癃闭伴有肝肾功能衰竭者，以及癃闭转为关格时，需及时转诊，以免耽误治疗时机。【养生与康复】1、消除外邪内侵和湿热内生的有关因素，如过食肥甘、辛辣、醇酒或忍尿、纵欲过度等。2、老年人尽量减少使用抗胆碱类药物，如阿托品、颠茄等，以免癃闭发生。3、早期治疗淋证、水肿、尿路肿块、结石等疾患，对疫斑热患者，要及时补充体液，维持体内液体的平衡。4、尿潴留需导尿的患者，必须严格执行操作规范，避免外毒带入膀胱。5、保留导尿管的患者，应保持会阴部卫生，鼓励患者多饮水，保证患者每日尿量在2500ml以上。导尿管宜每四小时开放一次，当患者能自动解出小便时，尽快拔除导尿管，切忌持续引流。【健康教育】1及时治疗原发的泌尿系统疾病，解除病因。2不宜过多饮酒。3锻炼身体，增强抵抗力，起居生活要有规律，避免久坐少动。4保持心情舒畅，消除紧张情绪，切忌恼怒忧思。附：尿潴留【概述】尿潴留是指膀胱内充满尿液而不能排出，常常由排尿困难发展到一定程度引起。尿潴留分为急性与慢性两种。前者发病突然，膀胱内胀满尿液不能排出，十分痛苦，临床上常需急诊处理；后者起病缓慢，病程较长，下腹部可扪及充满尿液的膀胱，但患者却无明显痛苦。【病因病机】正常人小便的通畅，有赖于三焦气化的正常，而三焦的气化主要有赖于肺脾肾三脏来维持。其发病常由湿热蕴结、肺热气壅、脾气不升、肾元亏虚、肝郁气滞或尿路阻塞引起。西医认为引起尿潴留的原因很多．可分为机械性和动力性梗阻两类。其中以机械性梗阻病变最多见，如良性前列腺增生、前列腺肿瘤；膀胱颈梗阻性病变如膀胱颈挛缩、膀胱颈肿瘤；先天性尿道畸形、尿道损伤、狭窄、肿瘤、异物和尿道结石；此外，盆腔肿瘤、处女膜闭锁的阴道积血、妊娠的子宫等均可引起尿潴留。动力性梗阻是指膀胱出口、尿道无器质性病变，尿滞留系排尿动力障碍所致。最常见的原因为中枢和周围神经系统病变，如脊髓或马尾损伤、肿瘤或糖尿病等，造成神经性膀胱功能障碍。直肠或妇科盆腔根治手术损伤了副交感神经分支；痔疮或肛瘘手术，以及腰椎麻醉术后可出现排尿困难，引起尿潴留。此外，各种松弛平滑肌的药物如阿托品、普鲁本辛、654—2等，也可引起尿潴留。【临床表现】急性尿潴留发病突然，膀胱内充满尿液不能排出，胀痛难忍，辗转不安，有时从尿道溢出部分尿液，但不能减轻下腹疼痛。慢性尿潴留多表现为排尿不畅、尿频，常有排尿不尽感，有时出现尿失禁现象。少数患者虽无明显慢性尿潴留梗阻症状，但往往已有明显上尿路扩张、肾积水，甚至出现尿毒症，如全身衰弱、食欲不振、恶心呕吐、贫血、血清肌酐和尿素氮显著升高等。【鉴别诊断】本病常与无尿相鉴别。尿潴留在体格检查时，常可见到耻骨上区有半球形膨胀的膀胱，用手按压有明显的尿意，叩诊为实音，超声检查可明确诊断。无尿是指肾功能衰竭或上尿路完全梗阻，膀胱内空虚无尿，两者含义不同，不能混淆。【中医治疗】1、内治法参照癃闭。2、外治法(1)急性尿潴留：治疗原则是解除病因，恢复排尿①如病因不明或梗阻一时难以排除，应先引流膀胱尿液以解除病痛，然后做进一步检查以明确病因并进行治疗。②若经耻骨上膀胱区热敷或针刺等治疗仍不能排尿，急诊处理可行导尿术，是解除急性尿潴留最简单常用的办法。尿潴留在短时间内不能恢复者，最好放置导尿管持续导尿，1周左右拔除。③急性尿潴留患者在不能插入导尿管时，可采用粗针头于耻骨上行膀胱穿刺方法吸出尿液，可暂时缓解患者的痛苦。或用膀胱穿刺造瘘针在局麻下行耻骨上膀胱穿刺造瘘，可持续导尿。若无膀胱穿刺针造瘘器械，可手术行耻骨上膀胱造瘘口术。如梗阻病因不能解除，可以永久引流尿液。注意！急性尿潴留放置导尿管或膀胱穿刺造瘘引流尿液时，应间歇缓慢地放出尿液，避免因快速排空膀胱，使内压骤降而引起膀胱内的出血、水肿，输尿管膀胱壁段水肿，可引起输尿管的梗阻，引起肾盂积液，甚至肾功能损害。(2)慢性尿潴留：若为机械性梗阻病变引起，有上尿路扩张肾积水、肾功能损害者，应先行膀胱尿液引流，待肾积水缓解、肾功能缓解后，针对病因择期手术或采取其他方法治疗，解除梗阻。如系动力性梗阻引起，多数患者需间歇自行导尿；自行导尿困难或上尿路积水严重者，可做耻骨上膀胱造口术或其他尿流改道术