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肺痨学习提纲•1掌据肺痨的概念、病位、病机关键、病性以及各证候的主症、治法和方药•2熟悉肺痨的诊断，辨证要点，治疗原则及入证候兼次症的主要变化和主要方药及其加减应用•3了解肺痨的西医学范畴，相关检查，鉴别诊断，转归和临证要点。前言肺痨相当于西医学肺结核病,临床以低热、消瘦、乏力、咳嗽、咯血等为主要特点。本病是我国最常见的慢性传染病之一，占各器官结核病总数的80%以上。排菌患者为其重要的传染源。结核杆菌可在组织内长期潜伏，常在人体抵抗力低下时发病。其病理形态以结节、浸润、干酪性坏死和空洞形成等混合存在为特征。本病的确诊有赖于细菌学的检出。据估计，全世界有10亿人感染了结核菌，每年有1600万人患结核病，新发病人约800万，300万人死于结核病，它是成年人死亡中最主要的传染病。近几年，不但非洲等地区的发展中国家发病率、患病率上升，即使几十年来疫情呈持续下降趋势的许多发达国家，也出现疫情回升。据1990年第三次全国结核病流行病学抽样调查，患病率为523/10万；结核病死亡率为20.9/10万，死亡人数是我国每年死于各种传染病总人数的二倍，居各种死亡原因的第七位。前言中医治疗肺痨着眼于从整体上辨证论治，针对不同体质和疾病的不同阶段，采取与之相应的治疗方法，目前目前临床多结合抗痨西药治疗，可以收到标本兼顾，恢复健康的效果。概述肺痨是由于正气不足，感染痨虫，侵蚀肺脏所致的咳嗽、咯血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为主要特征。因痨虫蚀肺，劳损在肺故称之为肺痨。与西医学的肺结核有相似之处，肺外结核与本病表现相同者亦可参照本篇论治。沿革《内经》对本病的特点有较具体的记载，生动的描述了肺痨的主症及期慢性消耗性表现，将其归为“虚劳”范围。《金匮要略》正式将其归属为虚劳，并指出本病的一些合并症“若肠鸣，马刀挟瘿者，皆为劳得之”《中藏经》已认识到本病具有传染的特点《千金方》首先提出了病邪为“虫”把“尸注”列入了肺脏病篇。明确病位在肺。《三因极一病证方论》提出了“痨瘵”的病名。与《济生方》都将肺痨从一般虚痨和其它疾病分离出来。沿革•朱丹溪倡“痨瘵”至乎阴虚之说，突出了病机重点。•葛可《十药神书》收载了治痨十方，为我国现存第一部治痨专著。•明代《医学入门》归纳了肺痨常见的咳嗽、咯血、潮热、盗汗、遗精、腹泻等六大主症。•《医学正传》提出了“杀虫”与“补虚”两大治疗原则。病因病机中医学认为本病的病因包括内外两端，外因系感染痨虫，内因则为正气虚弱。痨虫是不可或缺的外因，正虚是发病的基础。1.正气虚弱先天禀赋薄弱，后天嗜欲无度，忧思劳倦、大病久病等，耗伤正气，痨虫乘虚侵袭，伤人致病。正虚是患病的一种重要因素。2.痨虫传染形成本病的唯一因素是痨虫传染。痨虫侵袭，腐蚀肺叶，出现咳嗽、咳痰、胸痛、气喘等，肺络受损并可见咯血。痨虫最易伤阴，可见潮热、盗汗等症状。正虚不仅是发病的关键，也是本病传变、转归、预后的决定性因素。在本病演变过程中，“阴虚者十之八九”，提示阴虚是本病基本病机。本病初期主要表现出肺甚则服损及阳，终至阴阳两虚的严重局面。本病病位在肺。病机性质以阴虚为主。临床上多见干咳，咽燥，以及喉痛声嘶等肺系症状。初起肺体受损，继而肺脾同病，气阴两伤，或肺肾同病，阴虚火旺，后期脾肺肾三脏皆损。阴损及阳，元气耗伤，阴阳两虚。病变所涉及脏腑乏力，纳呆便溏咳嗽、咯血、潮热、盗汗并发现肺痨虫健脾助运培土生金肾阴不足肾阳亏虚性急善怒胁肋掣痛虚烦不寐盗汗温补肾阳肝火偏旺心火乘克肺痨子病及母母病及子腰酸遗精脾肾潮热声嘶遗精闭经舌红脉细数形寒阳痿肢冷唇紫气喘水肿舌淡脉沉细滋水涵木滋阴降火交通心肾诊断（1）咳嗽、咳血、潮热、盗汗身体明显消瘦为典型的临床表现，不典型者可以不必具见，初起级微有咳嗽，疲乏无力，身体渐渐消瘦，食欲不振，偶或痰中夹有少量血丝。（2）常有与肺痨患者长期接触史。相关检查•（1）肺部病灶部位呼吸音减弱，或闻及支气管呼吸音及湿啰音•（2）X线胸片：根据不同类型有不同表现，病变部位多见于两肺肺尖处或锁骨下。•（3）痰涂片或培养结核菌、血沉、结核菌素试验等检查有助诊断鉴别诊断•1肺痨与虚痨的鉴别•相同点：同属虚损类疾病，病程较长。•不同点：肺痨具有传染性，是一个独立的慢性传染性疾患。•虚劳是由于脏腑亏损，元气虚弱而致的多种慢性疾病的虚损证候，无传染性。••肺痨病位在肺，病机主在阴虚。•虚劳五脏并重，以脾肾为主为主，病机以气血阴阳亏虚为要。••肺痨以咳嗽，咯血，潮热，盗汗为特征•虚劳缘于由伤亏损，为多脏气血阴阳亏虚，临床表现多样，病情较重鉴别•2肺痨与肺痿•肺痿是肺部种多慢性疾患后期转归而成，（如肺痈、肺痨、久咳，久喘所致肺叶）痿弱不用，俱可成痿，临床以咳吐浊唾涎沫为主症，不具传染性。•肺痨以咳嗽、咳血、潮热、盗汗为特征，以传染痨虫所致具有传染性，便少数肺痨后期迁延不复可以转为肺痿。鉴别诊断•3肺痨与肺痈•相同点：咳嗽，发热，汗出。•不同点：•肺痈是肺叶生疮，形成脓疡，临床以咳嗽、胸痛、咯吐腥臭浊痰，甚则脓血相兼为主症的疾病。•临床表现发热高，急性病，病程短。•病机：热壅血瘀，属实热证••肺痨是咳嗽，咯血，潮热，盗汗四大主症。•起病缓慢，病程较长，为慢性病人。•病机：以肺阴亏虚为主，具有传染性。鉴别诊断•4肺痈与肺癌的鉴别•相同点：都有咳嗽、咯血、胸痛、发热消瘦等症状。•不同点：肺痨多发于中青年，•肺癌好发于40以上的中老年男性，多有吸烟史。•肺癌的临床表现为呛咳，顽固性干咳，持续不愈，反复咯血，顽因性胸痛，发热伴进行性消瘦。•肺痨经抗痨治疗后有效，肺癌经抗痨病情继续恶化。•辨证论治•一辨证要点•1辨病机属性：本病的病机属性应结合脏腑病机进行。宜区别阴虚、阴虚火旺、气虚的不同。•2辨病情的轻重：初起多病情较轻。•久病款能及时治疗可见音哑气喘，大骨枯槁，大肉陷下，骨髓内消，肌肤甲错的表现。•3辨证候顺逆：顺证—元气胃气未伤，饮食如恒，虚能受补，咳嗽日减，脉来有根，无气短不续，低热转轻，消瘦不著。•逆证—骨蒸发热，持续不解；胃气大伤，食少纳呆，大量咯血，反复发作，短气不续，大内脱陷，虚不受补，脉浮大无根。二治疗原则•治疗原则：补虚培元和治痨杀虫。•《医学正传》“一则杀其虫，以绝其根本，一则补其虚，以复其真元”为两大治则•犹以重视补虚培元，增强正气，以提高抗痨杀虫的能力。•调补脏腑重点在肺。兼顾补脾益肾。三分证论治1、肺阴亏虚主症：干咳，咳声短促，痰少粘白，或带血丝色鲜红，兼次：午后自觉手足心热，皮肤干灼，口干咽燥，有少量盗汗，胸闷乏力。舌脉：舌质红，苔薄少津，脉细数。证机概要：痨虫蚀肺，损伤肺阴，阴虚肺燥，肺失滋润、清肃。治法：滋阴润肺，清热杀虫。方剂：月华丸《医学心悟》--本方是治疗肺痨的基本方功在补虚杀虫，养阴止咳，化痰止血。•月华丸•沙参、麦冬、天冬、生地、熟地—滋阴润肺。•百部、川贝—润肺止咳兼能止咳•阿胶、三七—止血和营。•山药、茯苓—甘淡健脾益气，培土生金。以资生化之源。•白菊花、桑叶—清肃肺热•加减：咳甚者加杏仁、桑白皮以止咳；痰中带血丝者可加仙鹤草、藕节、白茅根、蛤粉以和络止血；低热者，可酌加银柴胡、地骨皮以清热除蒸；惊悸加茯神、远志、柏子仁、酸枣仁以养心安神。2、阴虚火旺主症：咳呛气急，痰少质粘，色白或黄，咳血反复发作，血色鲜红量兼次：午后潮热，骨蒸，五心烦热，颧红，盗汗，口渴，心烦，胸闷掣痛，形体日渐消瘦，或男子遗精，女子月经不调。舌脉：舌质红或绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。治法：补益肺肾，滋阴降火。证机概要：肺虚及肾，肺肾阴伤，虚火内迫，气失润降。方剂：百合固金丸（《医方集解》引赵蕺庵）-滋养肺肾用于阴虚阳浮，肾虚肺燥，咳痰带血，烦热咽干者。合秦艽鳖甲散（《卫生宝监》）--滋阴清热除蒸，用于阴虚骨蒸，潮热盗汗等症。百合固金丸百合、麦冬、玄参、生地—滋阴润肺生津熟地、当归、白芍—养血柔肝甘草、桔梗、贝母—清热化痰止咳秦艽鳖甲散秦艽、青蒿、柴胡、地骨皮—退热除蒸。知母、鳖甲、川贝母、乌梅、当归—滋阴清热3、气阴两虚主症：咳嗽无力，痰中偶夹有血，血色淡红，气短声低。兼次：咯痰清稀，神疲乏力，食少纳呆，面色[白光]白，午后潮热，热势一般不剧，盗汗颧红，身体消瘦。舌脉：舌质嫩红、边有齿印，苔薄或剥落苔，脉细弱而数。证机概要：肺脾同病，阴伤及气，清肃失司。治法：养阴润肺，益气健脾。方剂：保真汤加减（《十药神书》）补气养阴，兼清虚热。太子参、黄芪、白术、茯苓—补益肺脾之气，生地、五味子、天冬、麦冬—滋养润肺之阴熟地、当归、白芍药—滋补阴血陈皮—理气运脾柴胡、地骨皮、黄柏、知母—滋阴清热加减：咳血甚者可酌加阿胶、仙鹤草、三七粉以养血止血；如便溏、腹胀、纳差等脾虚症状明显者，可加苡仁、扁豆等以健脾，并去生地、熟地、麦冬等滋腻之品；若咳甚者加紫菀、款冬、枇杷叶以温脾止咳；夹有痰湿者，可配半夏、苡仁以祛湿化痰。4、阴阳两虚主症：咳逆喘息少气，痰中或夹血丝，面色暗淡，形体消瘦，劳热骨蒸，面浮肢肿。兼次：潮热，形寒，自汗或盗汗，声嘶音哑，腹泻，心慌，肢冷，大肉脱尽等症，男子滑精阳痿，女子经少闭经。舌脉：舌质淡或淡胖而少津，脉微数或虚大无力。证机概要：久痨不愈，阴伤及阳，则成阴阳俱损，肺脾肾多脏同病之证，为本病晚期证候，病情较重。治法：温补脾肾，滋阴养血。方剂：补天大造丸加减《医学心悟》--功在温养精气，培补阴阳，用于肺痨五脏俱损，真气亏损。•补天大造丸•人参、黄芪、山药、白术、茯苓—补益肺脾之气•枸杞、龟板、熟地、白芍药—补肺肾之阴•鹿角、紫河车、当归—滋补精血以助阳气•远志、枣仁—宁心安神•加减：若心慌甚可酌加紫石英、远志以静心安神；若肾虚气逆喘息可加冬虫草、诃子肉以补肾纳气。分清病理性质干咳，痰中带血丝，口干咽燥，五心烦热，舌红脉细数。咳血色鲜红，心急易怒舌红绛，苔薄黄或剥，脉弦细数。咳嗽气短，神疲乏力，或午后潮热，舌质嫩红、苔薄细弱而数。咳逆喘息，声嘶音哑，浮肿舌质淡而少津，苔光剥，脉微数或虚大无力。咳嗽、咯血、潮热、盗汗并发现肺痨虫肺阴亏损阴虚火旺气阴两虚阴阳两虚滋阴润肺清热杀虫滋阴降火补益肺肾益气养阴润肺止咳滋阴补阳培元固本月华丸百合固金汤秦艽鳖甲散保真汤补天大造丸肺痨调摄护理一、调摄1.避免淋雨、受寒、疲劳、醉酒，注意卧床休息，保持室内空气要新鲜；饮食宜清淡，忌油腻及鱼虾腥荤等生痰助热之品，禁烟。2.加强锻炼，增强体质。3.保持病室整洁，卫生，舒适，空气流通，开边窗，避免直接吹风。4.尽量避免与患者密切接触，须要饮食适宜，不可饥锇，体若虚时，增强正气是防止传染的重要措施。二、护理1.保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物。2.监测生命体征。3.高热患者，辅助以物理降温，静脉补液支持治疗。4.呼吸急促、紫绀明显者，可用呼吸机行机械通气治疗。5.严格无菌操作技术，减少感染机会。6.精神护理，与病人沟通，增强病人战胜疾病的信心。病案分析1范某某，男，30岁。深秋，咳嗽咯血，痰白而粘，喉咙燥痒，两颧泛赤，腰背酸胀，午后潮热，精神萎弱，经痰找抗酸杆菌、胸片、结核菌素试验等检查证实为肺结核。诊视脉象细，舌边尖红，干少津。病名：肺痨证型：肺阴亏损治法：滋阴润肺，清热杀虫方药：月华丸沙参、麦冬、天冬、生地、熟地—滋阴润肺。百部、川贝—润肺止咳兼能止咳阿胶、三七—止血和营。山药、茯苓—甘淡健脾益气，培土生金。以资生化之源。白菊花、桑叶—清肃肺热谢谢