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老年人心血管病防治的挑战-受体阻滞剂的地位北京大学第一医院刘梅林人口老龄化社会•我国老年人口总数最多，占世界老年人口1/5•2005年底，我国60岁老年人口近1.44亿，占总人口比例11%•2010年占总人口比例12%•2040年占总人口比例将28%•2050年占总人口比例将30%第六次全国人口普查数据----预警我国成未富先老国家•总人口：13.4亿•60岁人口占13.26%，比2000年人口普查上升2.93%•65岁人口占8.87%，比2000年人口普查上升1.91%•老年人心血管系统改变•老年人生理变化对药物的吸收、分布、代谢和排泄以及对药物的反应性、敏感性和耐受性不同于其他人群心率：加快传导：加快血管收缩：皮肤、内脏血管循环血量：增加红细胞计数：增加支气管：扩张血糖：升高肾上腺素：增加，内源性儿茶酚胺：升高几百倍甚至几千倍心率加快---交感神经过度激活SIMONC.MALPAS..PhysiolRev.2010;90:513–557交感神经过度激活•心脏电活动不稳定•中枢致心律失常作用•中枢交感兴奋性增强•减低室颤阈值常表现为快速性心律失常：室性和室上性猝死心率增快电不稳定:223-230.心率(次/分钟)607080901001101201301401501606060-7070-8080-9090血压(mmHg)收缩压舒张压心率和血压密切相关一项荟萃研究，纳入7735例40-59岁男性。研究中，按照心率研究对象分为5组：60次/分（1034例），60-69次/分（1811例），70-79次/分（1811例），80-89次/分（1585例），≥90次/分（437例），计算各组研究对象的收缩压、舒张压平均值。KaplanNM.CurrOpinNephrolHypertens1994;3(6):627-8.血压=心排血量x周围血管阻力外源性钠摄入高血压=心排血量增加和/或周围血管阻力增加前负荷体液容量肾脏：钠潴留遗传因素心肌收缩力心率血管收缩肾素-血管紧张素-醛固酮系统交感神经系统高血压与交感神经密切相关（p=0.028）随访时间（年）5100累计死亡数905002070总死亡β受体阻滞剂降低高血压患者总死亡风险WilkstrandJ.etal.AmHeartJ.1988;116(1Pt2):338-347.高血压MAPHY研究风险降低22％倍他乐克®平片174mg/天n=1609利尿剂n=1625β受体阻滞剂与老年人降压治疗SystolicHypertensionintheElderlyProgram（SHEP）、SystolicHypertensioninEurope（Syst-Eur）和Syst-China等研究：老年人使用β受体阻滞剂降压治疗减少主要心血管事件、卒中、降低死亡率•HYVET•STOPHypertension-1•STOP-2•荟萃分析近年β受体阻滞剂作为高血压一线治疗用药的地位受到质疑WeberMA.AmJCardiol.2002;89(suppl)27A–33A交感神经兴奋↑血压↑（血压晨峰）左心室搏出做功↑冠脉血管张力↑血流速度↓血小板凝聚力↑纤溶活性↓斑块破裂动脉血栓形成高凝状态冠脉事件β受体阻滞剂与老年冠心病治疗心肌梗死•CCP•CAPRICORN•ISIS-1•MITRAPLUS•COMMIT/CCS-2•荟萃分析无禁忌证的老年ACS患者应在24小时内使用β受体阻滞剂指南推荐心率控制目标•2002年ACC/AHA慢性稳定性心绞痛诊疗指南推荐静息心率：55-60次/分•2007年中国不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死诊断与治疗指南推荐静息心率：50-60次/分•2007年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征诊疗指南推荐目标心率：50-60次/分GibbonsRJ,AbramsJ,etal.Availableat中华心血管病杂志.2007;35(4):295-304BassandJP,etal.EuropeanHeartJournal(2007）；28：1598-1660.β阻滞剂与老年人心力衰竭•MERIT-HF•COLAII•SENIORS•SATELLITE•CIBISII•I-PRESERVE•心源性猝死中88%由心律失常导致•心律失常导致的心源性猝死，76%源于恶性室性心律失常，24%源于缓慢性心律失常88％心律失常12％其他心脏病76%恶性室性心律失常24%缓慢性心律失常心律失常为心源性猝死的重要原因AlbertCM.Circulation.2003;107:2096-2101.心源性猝死OlssonGetal.AmJHypertens1991;4(2Pt1):151-158.β受体阻滞剂降低高血压患者心源性猝死风险利尿剂n=1625倍他乐克174mg/天n=1609随访时间（年）510(p=0.017)高血压MAPHY研究50风险降低30％心源性猝死403020100•交感神经过度激活---高血压、冠心病、心血管疾病密切相关，早于RAAS激活•儿茶酚胺对心血管系统的毒性作用主要通过1受体通路介导•β受体阻滞剂抑制交感神经过度激活，产生的心血管保护作用β受体阻滞剂心脏保护作用不可取代•冠心病（心绞痛、ACS、心肌梗死、CAD二级预防）•慢性稳定性收缩性心力衰竭•室上性和室性心律失常（快速性）•高血压–高血压伴冠心病危险因素者–高血压伴心率增快者–高血压伴社会心理应激者–高血压伴焦虑等精神压力增加者–年轻高血压患者–高血压伴主动脉夹层2009年中国β肾上腺素能受体阻滞剂心血管病应用专家共识•肥厚性心肌病•二尖瓣脱垂•高循环动力状态（甲亢、高原）•原发性震颤•偏头痛：缓解率60-80%中华医学会心血管病学分会,中华心血管病杂志编辑委员会.中华心血管病杂志.2009;37(3):195-209老年人使用β受体阻滞剂注意事项•评估伴随疾病•重视对β受体阻滞剂个体差异•根据不同个体特点和合并用药，选择不同的β受体阻滞剂谢谢